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医学科普

得了脐疝怎么办? -----TEA,脐疝治疗新方法

发表者:高磊 454人已读

  脐疝是临床常见的腹壁疝之一,仅次于腹股沟疝,是腹腔内的脏器或网膜通过脐环突出到体表所形成的的一种腹壁疝。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分,其发病机理和处理原则不尽相同。郑州大学附属郑州中心医院胃肠疝外科高磊

脐疝在婴幼儿非常常见,它与胚胎的发育明显相关。由于脐环闭锁不全或者脐部瘢痕组织不够坚韧,在腹内压增高的情况下容易发生,尤其在小儿哭闹和便秘的时候容易发生。临床表现为腹内压增高的时候疝块突出,平静的时候疝块消失。婴幼儿的脐疝极少发生嵌顿和肠管的绞窄坏死,且80%的脐疝会在两岁之前自行闭合,因此除了脐疝嵌顿或者绞窄,一般选择保守治疗。可以使用小儿专用的脐疝带进行压迫,抵住脐环并加以固定,勿使其移动。2周岁后,脐疝仍有自愈的可能,但对于疝环超过1.5cm则愈合的可能性就减小了,就要考虑手术治疗,原则上对于5岁以上的脐疝都需要手术。小儿的脐疝单纯缝合即可达到治疗的目的,原则是切除疝囊,缝合疝环,对于小

要注意保留脐眼,以免对宝宝的心理产生影响。

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成年人的脐疝多为后天性的,女性发病率约为男性的3倍,多见于经产中年女性,尤其是40岁以后的女性,孕妇或者伴发肝硬化腹水的脐疝患者,有时会发生自发性或外伤性皮肤破裂。成年脐疝因为疝环较小,易发生嵌顿和绞窄,因此大多需要手术治疗。

脐疝的手术方法分为开放修补法和腹腔镜修补法,其各有利弊。

开放直接缝合修补是直接缝合关闭疝环,手术简单,手术时间短,可在局麻或者半身麻醉下进行,无需使用疝补片,整体费用较低。缺点主要是创伤较大,复发率较高,目前应用较少,主要适合于疝环在2cm以内的脐疝。

另外一种开放修补是在腹直肌前鞘的位置放置疝补片(onlay),手术需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间建立足够补片的空间,相对于其他补片的放置方式,手术比较简单,易于掌握,学习曲线短,复发率较低。其缺点是需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间分离出一个足够大的间隙将补片放置于其中,渗出较多,术后积液的机会较高,一旦发生切口脂肪液化或者感染,伤口敞开后补片将直接暴露于外界,容易发生补片感染,甚至可能需要取出补片,由于切口较大,术后疼痛较重,美观度差。

还有一种开放补片修补的方法是将补片置于腹膜前间隙(sublay),即腹直肌后方与腹膜前的间隙,这里包括两个间隙,一个是腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙,一个是腹直肌与腹直肌后鞘之间的间隙,也称肌后间隙。腹膜前间隙被认为是补片放置比较理想的层次,更加符合腹壁的解剖和生理,符合无张力的原则,借助腹腔的压力使补片紧贴于腹直肌的后壁不易移位,修补效果确切。手术的要点是要游离出足以放置补片的腹膜前间隙,避免腹膜的破损,以免补片与腹腔直接相接触引起肠粘连或肠穿孔。缺点是由于其为开放手术,为了创建放置补片的间隙,手术创伤较大,血肿和浆液肿的机会较高,术后疼痛较重,对技术有一定的要求。

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随着腔镜技术的发展,也越来越多的应用于脐疝的治疗。其优点是手术创伤小,疼痛轻,恢复快,住院时间短,切口远离肚脐,术后感染的几率较低,腔镜下操作精细,术后出现血肿、血清肿的几率较低。保留了肚脐,术后更加的美观。目前腹腔镜脐疝修补术主要有三种术式,一种是在腹腔内置入防粘连的补片并将其固定在腹壁上(IPOM),一种是补片置于腹直肌和腹直肌后鞘之间(TES),还有一种是补片置于腹直肌后鞘和腹膜之间(TEA)。

IPOM手术相对简单,还纳疝内容物后直接应用防粘连补片,用钉枪或者缝合的方法将补片固定于腹壁,由于需要应用防粘连补片和固定用的钉枪,费用较高,术后疼痛较重,将补片置于腹腔内,理论上存在一定的肠粘连的风险。但由于技术要求低,目前临床应用较多。

TES手术则避免了IPOM的上述缺点,完全在腹膜外操作,减少了腹腔内异物的相关并发症,无需有创固定,术后疼痛大大减轻,可以使用普通的疝补片,费用较低,其缺点是需要切开两侧的腹直肌后鞘进行贯通,破坏了腹直肌后鞘的完整性,在完成间隙的创建之后需要将切开的腹直肌后鞘进行缝合,从手术原理上不够理想。此术式对技术的要求比较高,适合于有一定腹腔镜疝修补术的专科医生,目前TES术式还在进一步完善、普及当中。

随着新技术和新理念的发展,TEA技术应运而生,其方法是在腹直肌后鞘和腹膜之间分离出一个间隙,将补片置于此间隙之中,可采用头侧入路或者尾侧入路两种方式。其优点是利用天然的间隙入路,不破坏正常解剖结构,不切开腹直肌后鞘,保留了腹壁的完整性,符合解剖原理和无张力修补原则,术后疼痛更轻,异物感更轻,可最大程度避免腹腔内异物相关并发症,同TES一样,无需使用昂贵的防粘连修补材料和钉枪,大大降低了治疗的费用。目前,TEA手术仍处于开展的早期阶段,仍有许多技术的问题需要探讨,相信随着经验的积累,一定会给患者带来更多的福音。

 


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发表于:2020-11-15 23:13

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