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学术前沿

对寰枢椎脱位分型及其治疗对策的探讨

发表者:高利峰 1105人已读

谭明生1,张光铂1,王文军2,谭远超3,北京中日友好医院脊柱外科谭明生

1 中日友好医院脊柱外科

2 南华大学    脊柱外科 

3 山东文登医院脊柱外科

摘要目的  寻找一种概念明确的寰枢椎脱位临床分型方法,为临床提供指导性强的治疗方案。方法 总结三个医院收治的168例不同病因所致的C1-2脱位,根据病因、病程、影像学及复位情况将其分为3型:(1)牵引复位型(Traction reduction type)简称T型,该型又以病因和病程不同分为T1T2型; (2)手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型;(3)不可复位型(Irreducible type)即I型;上述分型简称TOI分型。治疗方案:T1型:采用牵引或支具治疗8-10周;T2型:牵引复位后固定融合(其中6例只做了C1-2临时固定未做融合术);O:采用前路松解 ﹢ 后路复位固定融合;I型:实施减压原位固定融合。并根据 Symon临床标准、JOA脊髓功能评定标准和影像学(C1-2脊髓有效空间Space Available for the Cord,简称SAC)评定标准等3种方法进行疗效评定。结果 168例中,T型137例(81%),T1型71例(43%),T2型66例(38%),O型28例(17%),I型3例(2%)。SAC:术前3mm-13 mm,平均8mm。术后11mm-19 mm,平均16mm。术后脊髓功能改善率平均 64.7%;临床有效率 ﹢ 显效率88.7% 。T型病例中的77例未融合固定寰枢椎,愈合后仍保留C1-2活动功能。结论本组寰枢椎脱位的TOI临床分型,概念清楚,界定明确,对临床治疗的指导性强,治疗效果满意。漯河医专第二附属医院骨科高利峰

关键词 寰枢椎脱位 临床分型

The pilot study of clinical typing for atlantoaxial dislocation

DepartmentofOrthopaedics,China2JapanFriendshipHospital,Beijing,100029

TAN Mingsheng,ZHANG Guangbo,Wang Wenjun,etal

Objectives: To explore a clinical typing method of atlantoaxial dislocation and offer therapeutic regimen with strong guidance for the clinic.Methods:According to the etiopathogenisis,course of disease,and imaging, 168 cases of C1-2 dislocation caused by different causes were grouped into 3 types and 4 subtypes : (1) Traction reduction type , which is abbreviated as the T type and is divided into T1 and T2 subtype because of different cause and course of disease.(2) Operation reduction type,which is abbreviated as the O type; (3)Irreducible type,which is I type;We named this typing method mentioned above as TOI typing. Therapeutic regimen: type T1: applying traction or orthosis to treat for 8-10 weeks;type T2 : traction reduction and fusing C1-2; typeO:Transoralpharyngeal atlantoaxial solutionandposterior fixation;type I :decompression and fixation in situ.According to clinical standard, JOA and SAC imaging standard to evaluate the curative effect. Results:Among 168 cases, type T 137 cases (81%),type T171 cases (43%), type T266 cases (38%), type O28 cases (17%), type I 3 cases (2%). Imaging (SAC): before operation,3.5-13 mm, average 8mm,the narrowest 3.5mm. after operation,11-19mm,average16mm.The improving rate of spinal function is 64.7%;Clinicalefficient plusexcellence rate is 88.7%. Among type T, there were 77 cases no fusion atlantoaxial joint and still keeping the  C1-2 activity function. Conclusions: TOI clinical typing of atlantoaxial dislocation is a good typing method, which can give an instruction in treatment, and the treatment effect were satisfied.

Keyword   clinical typing, atlantoaxial dislocation

    寰枢椎疾患的诊治是近几年来国内外颈椎外科最大的进展之一,如寰枢椎脱位的传统治疗方法大部分是经后路行上颈椎多节段固定,甚至是枕颈融合,而对

陈旧性脱位则难以达到确切的复位。近年来,有关矫正C1-2脱位、短节段固定和融合等上颈椎外科的临床难题均获得了较满意的解决。但由于该部位解剖学结构的复杂性和头颈活动功能的要求,病因和脱位方式的不同,治疗方案和愈后的差异,因而临床医生对其分型和治疗的认识还存在一定分歧。本文拟通过三个医院2000年10月至2006年10月收治的资料完整并获得随访的168例不同病因所致寰枢椎脱位的总结分析,对其分型和治疗对策做进一步探讨,以供同道参考。

    

1 材料与方法

1.1临床资料 本组168例寰枢椎脱位患者,男105 例,女63例,年龄1 岁 6个月-65岁,平均31.6 岁。病因:外伤88例,齿状突发育畸形24例,枕颈部先天畸形致C1-2退变性脱位41例,肿瘤2例,炎症8例,医源性C1-2脱位5例。本组患者均有不同程度的颈枕部疼痛、神经功能障碍,影像学测量ADI≥5mm和SAC≤13mm。其中,8例严重脱位患者有明显四肢麻木、运动障碍、病理反射阳性,2例大小便障碍和呼吸困难等脊髓压迫症状。全组按Symon和Lavender标准[20分为, (1)轻度:日常生活无障碍,可从事轻工作,18例;(2)中度:仅能参加部分工作,53例;(3)重度:不能胜任工作,尚可在户内活动,92例;(4)特重度:卧床,不能独自站立或行走,6例。JOA功能评分: 4-15分,平均10.2分。

1.2 分型与治疗  根据本组168例C1-2脱位患者的病因、病程、影像学测量、复位和治疗情况不同,将其分为3型:

(1)牵引复位型(Traction  reduction type)简称T型:全组患者入院后均试行牵引治疗,10岁以下采用Glisson颌枕带牵引。成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引或Halo头环牵引。牵引重量以体重大小不同而异,儿童一般在3 kg以内,成人可用8 kg~l0kg,牵引时间1-2周。在牵引期间,定期床旁拍X光片,了解复位情况,并每日作神经系检查,了解脊髓受压情况的变化,凡用牵引能达到满意复位者均属于“T”型。该型又以病因、病程和牵引效果不同分为2个亚型:

T1型:若是小于3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因所致脱位,且牵引复位后稳定性良好者属T1型。本型脱位71例,其中新鲜创伤63例,慢性咽部炎症所致8例。治疗方案:持续牵引4周后,改用颈胸围领或头颈胸石膏固定8-10周。

T2型 若是I型横韧带断裂、大于3周的陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所引起的脱位,经牵引复位后仍有再脱位倾向,难以用外固定维持复位者属于T2型。本型脱位66例,其中寰枢椎创伤脱位7例,齿状突发育畸形19例,枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位26例,医源性失稳2例,经牵引复位后行后路手术固定融合(其中6例3-4周的创伤患者只做了C1-2临时内固定,未做植骨融合);另外C1-2良性肿瘤9例,结核3例,行肿瘤切除或结核病灶清除后,再做后路固定融合(内固定方法:椎弓根钉系统55例,Magerl手术9例,Apofix夹2例)。术后用颈胸围领或头颈胸石膏固定8-10周。

(2)手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型:患者入院后经影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节无破坏或无骨性融合,但经严格牵引1-2周不能获得满意复位者属“O”型,该型采用经口腔前路松解,一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉复位固定融合。术后颈围或头颈胸石膏严格制动颈部10-12周。本型脱位28例,其中,齿状突发育畸形2例,枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位11例,陈旧创伤性11例,医源性脱位翻修术4例。

(3)不可复位型(Irreducible type)简称I型:患者入院后经严格牵引1-2周不能获得满意复位,影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节已骨性融合,预期经前路松解后路手术亦难以获得满意整复者属该性。本型脱位3例均为强直性脊柱炎患者,实施后路枕肌下减压,原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合,术后颈胸围领或头颈胸石膏严格制动颈部10-12周。

 

 

本组168例,T1型71例(43%)(图1-3),T2型66例(38%)(图4-9),O型28例(17%)(图10-14),I型3例(2%)(图15,16),随访6个月— 4年2个月,平均随访21.5个月。术后根据Symon和Lavender临床标准、脊髓功能标准(JOA评分法)和影像学(SAC)等标准进行疗效评定(表1)。

1   本组168C1-2脱位治疗效果的统计

分型                    临床分级                 JOA评分  影像学测量

                 ————————————————               (SAC,mm)

                   正常  轻型  中型  重型  特重型

T1型:牵引前       0      3    29    39      0       13.55±3.82   13.05±1.83

牵引后       35    28     7     1      0       15.04±1.60   18.04±2.66

T2型:牵引前        0    14    14     37      1       9.53±3.35    8.06±2.12

牵引后       13    27    23     3      0       13.08±2.71   15.03±1.95

O 型:牵引前        0     1     10     13     4       7.53±2.43    6.54±2.10

牵引后        1    17     4     5      1       11.05±1.52   14.55±2.24

I 型:牵引前        0     0     0     2      1       7.50±2.17    12.33±1.33

牵引后        0     0     1     1      1       9.06±2.40    14.23±2.11

合 计:治疗前        0    18     53   91      6       10.21±3.46    8.07±4.12

治疗后       49    72     35   10     2       14.62±2.10   16.53±3.23

_______________________________________________________________________________

按Symon和Lavender标准[1],术后显效(病情改善2级)86例,51.69%,术后有效(病情改善1级)63例,37.50%,无变化19例11.31%,有效率 ﹢ 显效率88.69%;本组T1型脱位71例(43%),未融合固定寰枢椎,愈合后仍保留C1-2分活动功能,颈椎活动范围:旋转106°- 145°,伸屈60°- 86°。本组2例患者死亡, 1例特重度O型患者术后症状减轻为重度,1年后因肺部感染死亡。1例创伤性重度T2型患者术后恢复至轻度,2年后死于肺癌。其余均获得最后随诊。

按JOA (17分法)脊髓功能评定标准,术前平均10.2 分,术后 14.6分,术后功能改善率为64.7%。

影像学结果:患者出院后每3个月或半年门诊随访1次,全组病例均复查X光片,67例行CT扫描,26例复查MRI。术前患者(SAC)3mm-13 mm,平均8mm。术后所有患者(SAC)11mm-19 mm,平均16mm。MRI显示脊髓前、后方减压良好,枕颈区植骨均已融合,枕颈区椎管明显增宽。

表1中各型寰枢椎脱位的临床效果、JOA评分及影像学测量采用SAS9.1软件进行统计,T1型、T2型、0型等三个型治疗前后比较p<0.01,有显著性差异,I型3例患者治疗前后比较p=0.814,>0.05,无统计学意义。

3 讨论

3.1 寰枢椎脱位临床分型的现状

目前C1-2脱位的临床分型主要有以下几种,如Stauffer ES [2]将创伤性颈1-2脱位分为四型,Fielding [3]介绍的是以儿童多见的寰枢椎旋转脱位与固定分型。也有作者[4]将其分为3个临床类型: (1)可复型:(包括易复型和缓复型);(2)难复型;(3)不可复型。还有作者[5,6,7]从矫正脱位,重建稳定的角度,根据颅骨牵引复位情况,将其分为两类:(1)可复性脱位;(2)不可复性脱位,或固定性脱位。在传统观念上,牵引是C1-2脱位复位的主要手段,对牵引不能复位的脱位,传统治疗只能采用原位减压固定融合方法, C1-2脱位的牵引复位效果是上述分型法的主要依据。因此,上述分型就产生了一种病理状态可能有两个分型名称或两种病理状态共用一个分型名称的弊病,如C1-2陈旧性脱位,韧带、肌肉挛缩与瘢痕形成,所致颅骨牵引不能复位,这样一种病理状态可被称为难复性脱位或不可复性脱位两种分型名称。又如C1-2关节突关节破坏融合在脱位状态和C1-2关节突关节没有破坏融合,仅被韧带、肌肉挛缩,瘢痕固定在脱位状态,所致颅骨牵引不能复位的两种病理状态被称为不可复性脱位一种分型名称(Irreducible dislocation)[5,6,7]。另外,上述分型方法均未对寰枢椎部位的新鲜损伤和炎症所致的脱位进行明确的描述。总之,现有C1-2脱位分型在指导治疗上尚存在界定不够明确的地方。随着上颈椎领域的基础和临床研究的发展,特别是经口腔前路松解,后路寰枢椎椎弓根钉技术的临床应用,使C1-2脱位的治疗理念,治疗技术,手术安全性和临床疗效等方面的研究取得了突破性的进展[8,9,10,11,12]。在目前的技术水平下,牵引不再是寰枢椎脱位复位的唯一手段,手术松解和椎弓根钉技术已经能够使牵引不能复位的C1-2脱位达到理想复位。因此,将那些能用手术复位的病变独立出来,将手术松解,三维CT技术和创伤因素考虑进去,使其分型更加符合逻辑,界定明确,对临床治疗指导性更强。

3.2 TOI分型的特点及意义

寰枢椎脱位是创伤、退变、肿瘤、先天畸形、炎症或手术等因素造成的关节面失去正常对合关系,发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理解剖学状态。临床实践表明无论何种原因引起的C1-2脱位,都具有颈枕部疼痛或伴有神经功能障碍和影像学测量ADI≥5mm或SAC≤13mm等共有临床表现和诊断依据 [13,14,15,16,17]。在外科治疗方面除针对原发疾病与损伤治疗之外,其首要任务是解除脊髓压迫,矫正脱位,重建枕颈部的稳定性和生理曲度,尽可能保留C1-2及其相邻椎节的活动功能[18]

TOI分型的特点是根据本组168例患者的病因、病理、影像学及复位治疗情况分型,尤其是充分地将手术松解,三维CT技术和创伤因素也考虑进去,使该分型概念清楚,界定明确,对临床治疗的指导性强,如:

T1型是针对新鲜创伤和咽部炎症等所致的脱位,在骨折愈合或炎症消退后,C1-2能重新恢复稳定性的患者。由于寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段,其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度(120°- 160°)的50%以上,要严格掌握寰枢椎融合指征,一般不需要固定融合。本组71例T1型脱位病例中,如C1侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jefferson骨折,枢椎齿突III型骨折,I型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤,只采用牵引复位外固定,不融合寰枢椎,愈合后仍保留C1-2活动功能。对于I型横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所致的T2型脱位,无论外固定多长时间,都不能自身修复C1-2的稳定性,本型脱位66例,经牵引复位后行后路手术固定融合,重建其稳定性。

依据影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节无破坏或椎间无骨性融合,虽经严格牵引1-2周不能获得满意复位,但经手术松解后可以复位者我们称类C1-2脱位为O型脱位。本组28例O型脱位病例均采用经口腔前路松解,一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉,获得满意复位固定融合。其中,4例翻修手术,C1-2前方或后方有植骨块,在切除植骨块后仍然能够取得很好的复位效果。有关O型脱位的定义和名称国内外作者观点不一,如有人称其为“不可复位型”,也有人称其为“难复性”寰枢椎脱位 [4,5,6,7],这类寰枢椎脱位过去用牵引方法不可复位,只能原位减压固定融合,现在可以通过手术松解后复位。所以,将手术复位型脱位单独分出来,更有利于指导临床治疗和学术交流。

患者入院后经严格牵引1-2周不能复位,影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节已骨性融合者我们称类C1-2脱位为I型脱位。其病理改变是真正的不可复位型,本型脱位少见,本组只有3例(2%),均为强直性脊柱炎病例。

另外,对寰枕关节没有破坏融合的单纯C1-2脱位采用枕颈融合术,多余地将C0-3或C0-4节段融合,增加枕颈活动功能丧失,给患者造成了不必要的颈椎活动功能障碍[10,18],是不可取的治疗方案。枕颈融合的手术指征是寰枢椎脱位合并寰枕关节破坏和融合,而绝不是单纯的寰枢椎脱位。

总之,TOI分型是对现有C1-2脱位分型方法的综合、补充和完善,即根据寰枢椎脱位病因、病理、影像学、牵引及手术松解复位的效果不同进行分型,对不同病因所致寰枢椎脱位的手术适应证和术式选择,以及治疗的安全性和保留颈部活动功能都具有的重要意义。其分型定义界定清楚,分型与相应的治疗策略之间的逻辑关系严谨,具有较强的临床治疗指导性。但本组病例少,观察时间短,有一些问题还需要通过进一步临床研究和完善。

 

 [1] A.H. Moussa,M.Nitta, and L. Symon. The results of anterior cervical fusion in cervical spondylosis review of 125 cases, Acta Neurochirgica, 1983,68:277-288

 [2] Stauffer ES.  Spine. Fracture in Adult ed. By CA Rockwood et al. 2nd Ed. Philadelphia: J B Lippincott Co.1991,1014 

[3]Fielding J W.Atlanto-axial rotatory fixationg.J Bone joint Surg,1977,59A :37-44.

[4] 尹庆水,刘景发,夏 虹,等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定 中国脊柱脊髓杂志 2003,13(1):38-41

[5]Yin Q, Ai F, Zhang K, et al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion. Report of 5 cases and review of the literature.Spine. 2005 Jul 1;30(13):E375-81.

[6]党耕町. 寰枢椎脱位的外科治疗进展。中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会成立暨《中国脊柱脊髓杂志》创刊15周年纪念大会会刊,2006,9;北京,32-35

[7]王超. 寰枢椎不稳与脱位的诊断和治疗

 

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发表于:2013-10-16 21:56

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