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原创 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石568例临床观察

高兴华 主治医师 济南市中心医院 泌尿外科
2018-04-15 245人已读
高兴华 主治医师
济南市中心医院

【摘要】目的:探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效、安全性及影响因素。方法:回顾性分析2008年3月至2012年l月应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石568例,评价手术疗效、安全性,分析影响因素。结果:一期碎石成功率为98.42%(559/568),其中上段结石成功率89.09%(49/55),中段结石成功率98.94%(187/189),下段结石成功率99.69%(323/324)。手术时间(25.6±10.3)min。术中未出现严重并发症。结论:输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全有效迅速的方法。结石部位、输尿管狭窄或扭曲、结石移位是影响手术结果的主要因素。济南市中心医院泌尿外科高兴华

【关键词】输尿管镜;激光碎石术;输尿管结石

Therapeutic Effects of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in Treating 568 Ureteral Calculi Cases

GUO Feng,GAO Xing-hua,LIU Shuang-qing,et al.

Department of Urology,Jinan Central Hospital affiliated to Shandong University, Jinan,Shandong 250013,P.R.China

【Abstract】Objective To evaluate the efficacy,safety and influencing factors of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating ureteral calculi.Methods We retrospectively reviewed the data of 568 patients from March 2008 to January 2012 who underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy,and evaluate the efficacy,safety and influencing factors.Results The overall success rate of fragmentation for all levels of ureteral calculi in a single procedure was 98.42%(559/568).Among which ,the success rate was 89.09%(49/55) in upper ureter,98.94%(187/189) in middle ureter,and 99.69%(323/324) in lower ureter.The mean operative time was (25.6±10.3)min.No severe complications occurred during the operation.Conclusions Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a highly effective and safe therapy for patients with ureteral calculi.The site of ureteral calculi,the stricture or twist of ureter and the shift of ureteral calculi are the factors influencing the the operation.

 【Key words】ureteroscopes; lithotripsy, laser; ureteral calculi

随着钬激光技术的发展,激光碎石已广泛应用于临床。我院自2001年起应用钬激光治疗各类泌尿系结石,取得了良好效果。2008年3月~2012年1月我院应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石共568例,现将临床治疗效果总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共568例,其中男362例,女206例;年龄21~58岁,平均35.8岁;结石位于输尿管上段55例,中段189例,下段324例;左侧312例,右侧254例,双侧2例;结石直径大小(1.02±0.34)cm;所有患者术前均经泌尿系彩超、KUB及CT检查证实。

1.2 方法:麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。设备用德国Wolf F8/9.8半硬性输尿管镜,美国科医人钬激光治疗机,直径365um光纤,国产腔镜灌注泵或吊瓶冲水扩张输尿管,奥林巴斯电视监视系统,套石网篮,直径0.38mm斑马导丝,异物钳。

患者取截石位,患侧下肢放低,输尿管镜直视下进入膀胱,以F3输尿管导管或斑马导丝为引导,吊瓶冲水或液压灌注泵扩张输尿管口,少数输尿管口明显狭窄者可在直视下以取石钳扩张。输尿管轻度扭曲者以导丝或导管引导继续进镜。进镜至结石下方,观察结石大小,有无合并息肉、狭窄等,合并息肉严重者用钬激光汽化切割息肉,并确切止血;合并狭窄者在直视下以F5导管扩张或以钬激光行内切开。寻找结石与输尿管壁间隙,置入套石网篮至结石上方,打开网篮以固定结石防止其活动。结石与输尿管壁无间隙时以钬激光击碎结石边缘制造间隙置入套石网篮。钬激光击碎结石至结石直径小于2mm,钬激光设置功率为0.5~1.2 J/10~15 Hz。直径相对较大的结石碎块可用异物钳取出,小的结石碎末随冲洗液排出。双侧结石同期处理。根据诊疗指南围手术期常规静点抗生素,术后置双猪尾管(double J,DJ)引流。术后均留置尿管1~3 d。术后第二天下床活动。术后复查泌尿系彩超或KUB判断结石排出及肾积水情况。根据排石情况择期拔除DJ管,一般为2-4周,术中输尿管损伤、息肉行汽化切割、狭窄行内切开术者置管4-6周。

2 结果

  一期碎石成功率为98.42%(559/568)。其中上段结石成功率89.09%(49/55),中段结石成功率98.94%(187/189),下段结石成功率99.69%(323/324)。手术时间25.6±10.3min。55例输尿管上段结石患者中,2例结石冲入肾盂,2例较大结石碎块冲入肾盂,留置DJ管后行ESWL碎石成功;1例较大X线阴性结石碎块冲入肾盂后改用输尿管软镜碎石;1例因输尿管严重扭曲终止手术;5例小残石冲入肾盂留置DJ管后残石自行排出。189例输尿管中段结石患者2例因输尿管严重狭窄终止手术;324例输尿管下段结石患者,1例因输尿管口过于狭窄扩张失败而终止手术。568例患者中,46例合并输尿管口狭窄,其中45例经扩张后进镜碎石成功,1例因输尿管口过于狭窄经扩张后仍无法进镜而终止手术,留置DJ管2周后再次行手术碎石;56例合并输尿管息肉,经机械扩张或钬激光汽化切割后继续手术;36例合并输尿管狭窄,其中34例经机械扩张或内切开后继续手术,2例因狭窄严重置入F5DJ管引流肾积水并二期手术治疗;1例因输尿管严重扭曲无法进镜改开放取石。

术中及术后未出现肾盂及膀胱穿孔、输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、水中毒、大出血和严重感染等并发症。12例出现输尿管假道,总发生率2.11%(12/568),均为输尿管导管所致,DJ管引流治愈;术后多数出现肉眼血尿,多在1-3d内自行消失;术后腰痛36例,新发尿路感染27例。术后随访0.5~6个月,未见输尿管及尿道狭窄发生。

3 讨论

随着输尿管镜、经皮肾镜的发展以及钬激光的诞生,泌尿系结石的治疗开始进入微创时代。钬激光属于脉冲式固体激光,波长为2100nm,其产生的光热反应引起瞬间高能量被结石和周围的灌注液吸收,所产生的高温引起结石热化学反应,同时局部水汽化产生气泡破碎结石,从而导致结石碎裂[1]。脉冲的发射时间极短,瞬时功率达10kW,可迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石。同时,钬激光的组织穿透深度浅,组织穿透度<0.5mm,可用于精确的切割和止血[2]。钬激光可通过软性硅晶体光纤传送,在水中的吸收系数很高,其释放的多余能量可迅速被水份吸收,尤其适合泌尿外科内镜手术。

  输尿管镜钬激光碎石安全高效,但对于输尿管上段结石而言,结石移位仍是影响手术成功率的最大因素。根据笔者经验,可采取以下措施减少结石移位[3-4]:①取头高脚低位,减少结石随水流漂入肾的可能;②采用间断手控低压灌洗,或打开双通道输尿管镜另一通道形成回流,避免结石移位,以能看清结石为度;③使用套石网篮固定结石;④进镜时导管不宜超出输尿管镜前端过长;⑤尽量应用低脉冲能量,减少对结石的直接冲击力,脉冲能量若>1.0J,有可能使结石移位或碎裂为几大块[5];⑥若条件允许,尤其是X线阴性结石,术前尽量备输尿管软镜。

  随着输尿管镜的广泛应用,术者的水平也在不断提高,但各种并发症仍时有发生。结合笔者手术经验,体会如下:①术中操作一定要轻柔、细致,切忌动作粗暴,造成不必要的损伤;②输尿管痉挛或狭窄致移镜困难时,尽量避免强行退镜,致黏膜撕脱或输尿管断裂,应加用肌松药物,旋转或左右之字形摆动镜体缓慢退出;③输尿管镜进出输尿管的次数不可太多,尽量将结石击碎直径≤2mm,术后留置DJ管使结石碎块自行排出;④输尿管镜入镜时,以F3输尿管导管或斑马导丝为引导,斑马导丝顶端有约4cm软头,后部导杆较硬,纵向推力好,能使弯曲输尿管伸直,不易致输尿管穿孔、假道;⑤碎石时尽量采用低脉冲能量,避免误伤输尿管壁造成狭窄;⑥碎石过程中应注意避免损伤套石网篮,造成网篮不能回收;⑦输尿管结石碎石后常规放置DJ管,留置导尿1-3d,2-4周后拔除DJ管;输尿管损伤、狭窄、合并息肉增生者,可在4-6周后拔除;⑧如果管腔扭曲或者活动度较大,而不能进境时,可通过调整体位或者由患侧肋缘下向后上按压肾脏,并拉直输尿管,来完成进镜;⑨使用汽化对输尿管息肉进行切割时,光纤应与输尿管管腔保持平行,以免对输尿管肌层造成过多损伤,导致输尿管狭窄;⑩围手术期应用抗生索可有效减少肾实质返流所致的术中、术后高热。

  总之,输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、有效、迅速的微创方法,具有一期碎石成功率高、并发症少、手术时间短、恢复快等优点,值得临床广泛推广应用。

【参考文献】

[1]Vassar GJ,Chan KF,Teichman JM,et al.Holmium:YAG lithotripsy:photothermal mechanism[J].J Endourol,1999,13(3):181-190.

[2] Wollin TA,Densteddt JD.The holmium laser in Urology[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16(1):13-20.

[3] 郭峰,孙光,张龙洋,等.简化输尿管镜术治疗输尿管结石(附470例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(3):153-154.

[4] 朱凌峰,谭建明,吴卫真,等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志,2007,13(6):640-642.

[5] 孙颖浩,杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):62-64.

郭峰 高兴华 刘双庆 吴衍麟 黄忠献 林耘 张龙洋

(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科 山东 济南 250013)

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高兴华 主治医师

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