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高希武 三甲
高希武 副主任医师
宁夏医科大学总医院 骨三科

骨质疏松如何科学合理用药

今天是世界骨质疏松日,让我们来了解一下骨质疏松的药物治疗吧!

骨质疏松症(OP)
骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症可发生于不同性别和年龄,但多见于绝经后女性和老年男性。

OP的风险因素
高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和(或)VD缺乏、光照少(户外活动少)、吸烟、酗酒(>2次/d)和药物等。
可引起或加重OP的药物有:锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂(≥1年)、甲状腺素(过度替代或抑制的剂量)、5羟色胺再摄取抑制剂等。

骨质疏松症分类
原发性骨质疏松症分为三种:
①绝经后骨质疏松症(Ⅰ型) 一般发生在女性绝经后5~10年内;
②老年性骨质疏松症(Ⅱ型) 一般指老年人70岁后发生的OP;
③特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。

典型的临床表现
1、疼痛:疼痛部位包括胸、背。
2、脊柱变形:0P 严重者可有身高缩短和驼背。下肢肌肉痉挛(“夜间睡眠中柚筋”),指(趾)甲变软、变脆和易裂。
3、脆性骨折

诊断
病史和体检是临床诊断的基本依据,确诊依赖于X线检查或骨密度测定。
双能X线吸收法(DXA)是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比,骨密度下降2.5个标准差诊断OP,即:T值≤-2.5诊断为骨质疏松;-2.5<T值<-1.0为骨量减少;T值≥-1.0为正常。

药物治疗
(一)补充钙剂和维生素D
1、钙剂
我国营养学会制定成人每日摄入推荐量800mg(元素钙量)是维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为400mg,故每日应补充的元素钙量为500~600mg。
2、维生素D
成年人每日摄入推荐量为800IU,老年人因摄入和吸收问题、户外活动减少日照不足和皮肤合成维生素D3的能力下降(约为成人的40%),维生素D缺乏普遍存在。老年人维生素D推荐剂量为800~1200IU/d。口服补充天然维生素D最为安全。当有肾功能减退时,其25-OH-VD3转变为1,25-(OH)2 - VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。
(二)不同类型OP 的药物选择
1、老年性骨质疏松症
钙制剂+ 维生素D + 骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠)
2、绝经后骨质疏松
(1)激素替代治疗(HRT) 在基础治疗即钙制剂+VD 基础上,联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗是防治女性绝经后OP 的有效措施。
①适应证:有绝经期症状及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的女性,提倡绝经早期开始用获益/风险比值更大。
②禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血检性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。
(2)选择性雌激素调节因子类药物:能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。
(3)降钙素:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,突出特点是能明显缓解骨痛,对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。
(4)双膦酸盐:能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换,对重度骨质疏松的绝经后女性有益,可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。
(5)甲状旁腺素(特立帕肽):有促进骨形成的作用,间断使用能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,适用于严重骨质疏松症患者。
(三)继发性骨质疏松
(1)高尿钙继发甲状旁腺功能亢进:可应用氢氯噻嗪12.5-25mg/d 减轻尿钙的丢失;另外可选择双膦酸盐或降钙素。
(2)糖皮质激素所致OP:糖皮质激素刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。治疗上可应用双膦酸盐,补钙和维生素D。

用药注意事项
(一)雌激素
1、严格掌握适应证,严格控制雌激素的禁忌证,并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗,若症状缓解后立即停药容易复发。提倡围绝经期即开始应用。
2、采用联合用药,雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药,也可减少雌激素的用量。
3、监测雌激素不良反应,定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。
(二)降钙素
1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏,用前宜作皮肤敏感试验,对有皮疹、气管哮喘者慎用。
2、大剂量短期治疗时,少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。
(三)双膦酸盐
1、为减少不良反应,不要同时使用2种双膦酸盐药。
2、食管炎为主要不良反应,粪潜血阳性,有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。
3、低钙血症者禁用;心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。
4、多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降,使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。
5、严重肾功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高浓度快速注入时,在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2~4h,可有效避免上述不良反应出现。
6、不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后lh才可服用抗酸药、钙剂等。
7、用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等,要给予重视。
8、口服双膦酸盐应于早晨空腹给药,以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛,应及时治疗。
(四)维生素D及其衍生物
1、防止出现高钙血症和高尿钙症,定期监测血钙水平和尿钙排量。
2、大量连续应用维生素D可发生中毒,维生素D的推荐剂量为800~1200IU,与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d,儿童超过20000IU/d,连续数月可能会发生中毒。
3、配伍禁忌,活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用,有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用,可减少消化道对钙、磷的吸收,降低血钙浓度,须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收,应相应减少活性维生素D用量;阿法骨化醇与含镁制剂并用,可致高镁血症,应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律失常。
4、有高钙、高磷和高脂血症,动脉硬化和心功能不全者慎用;高磷血症伴肾性佝倭疾病禁用;妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐,应慎用。
5、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。

患者教育
脆性骨折是可防治的。早期诊断、及时预测骨折风险,并采用规范的防治措施十分重要。预防策略包括如下:
1、保持健康生活习惯
摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食,适度运动,戒烟少酒,少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加,促进骨钙沉着。上臂暴露日光浴15~20分钟,但需注意的是,紫外线受到玻璃、防晒霜阻隔,因而隔着玻璃晒太阳、涂肪晒霜去户外对增高体内维生素D是没有效果的。北纬35°以北地区冬季的日光照度不足以合成维生素D。
2、预防跌倒和外伤降低骨折风险
锻炼是OP治疗和预防的重要内容,少动或制动可引起骨质量下降,及肌肉质量的减少,建议缓慢开始,逐渐增加活动量,每天行走30分钟,每周2~3次抗阻运动。
3、查骨密度年龄
女性>65岁、男性>70岁、或有骨折史的65岁以上男性至少需要查1次骨密度;骨密度的复査间隔尚无定论。
4、在医生指导下合理选择
坚持规律服抗 OP药,注意服药方式及药物间相互作用。
5、补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳
如采取3次/日的用法,最好是于餐后1小时服用,以减少食物对钙吸收的影响。

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高希武
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