肩关节不稳脱位选择关节镜微创还是切开手术？再脱位风险高么

江苏省徐州市肩关节复发性脱位的患者问：

高主任您好！我喜欢打篮球，但是最近右肩关节老是反复脱位。我想手术治疗。听说目前主要有肩关节镜下Bankart损伤修复手术和切开Latarjet手术两种办法。您看我采用哪一种方法手术发生再脱位的可能性更低呢？我该选用哪一种手术方法呢？怎么预测手术后再发生脱位的机率？

上图：高绪仁在为经常在肩关节不稳肩关节脱位患者进行规范化体格检查、病情评估。

徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：

您好！

目前我们治疗肩关节不稳、肩关节前下方复发性脱位的手术方法目前主要有肩关节镜下Bankart损伤修复手术及包含植骨的切开Latarjet手术、Bristow手术等办法。关节镜和切开两种手术办法在治疗肩关节再脱位方面都取得了比较满意的疗效。但是，两种手术后都有再脱位发生的可能。

肩关节再发生脱位的原因主要和6个方面有关。1、患者手术时的年龄。年龄越轻，越容易再次发生脱位。2、术前参加体育活动的强度。强度越大越容易再次发生脱位。3、术前参加的体育项目。术前参加接触性或过头运动项目的更容易术后发生脱位。4、肩关节过度松弛的程度。越松弛越容易再脱位。5、肱骨头后外上方有无骨缺损Hill-Sachs损伤。6、肩胛盂的骨缺损状态。

上图： 左：内旋位、中：中立位 、右：外旋位看肱骨近段Hill-Sachs损伤（肱骨近端后上方压缩性骨折、骨缺损） 。

上图：左：正常肩关节。中：肩胛盂前下方撕脱性骨折。右：肩胛盂前下方骨缺损。

对于大多数的肩关节不稳，肩关节前向复发性脱位患者可以采用肩关节镜微创下Bankart损伤修复手术来进行治疗。但是从世界范围内来看，该种手术方法术后肩关节再脱位的发生率为5%到20%。切开Latarjet手术术后肩关节再脱位的发生率相比较而言更低一些。

大多数的患者还是愿意选择肩关节镜下微创手术治疗肩关节复发性脱位。肩关节镜下Bankart损伤修复手术后如果再发生肩关节脱位，我们还可以切开Latarjet手术的方法来进行稳定肩关节。

但是，在决定手术之前，怎么预测一个肩关节复发性脱位的患者手术后是否容易再脱位呢？

法国肩关节三剑客之一Nice的Pascal Boileau教授及F.Balg教授根据他们大量的肩关节脱位切开手术和关节镜下手术治疗后发生再脱位的经验总结了一个肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score）。

上图：左起 Jon J.P. Warner(美国哈佛）、Gilles WALCH(法国里昂）、高绪仁（中国徐州）、Laurent LAFOSSE（法国安纳西）、Pascal BOILEAU（法国尼斯）、Christian GERBER（瑞士苏黎世）

上图：肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）。

这个肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）分为6个部分。总分为10分。

风险因素得分

1、手术时的年龄：

20岁及以下，得2分。

20岁以上，得0分。

2、术前参加体育活动的强度：

竞技比赛程度得2分。

娱乐程度或不参加得0分。

3、术前参加体育项目：

接触性或用力过头运动的项目得1分。

其他得0分。

4、肩关节过度松弛的程度：

肩关节前向或后向过度松弛得1分。

正常松弛度得0分。

5、在肩关节前后位X片上看有无Hill-Sachs损伤

肩关节外旋位能看到Hill-Sachs损伤得2分。

肩关节外旋位看不到Hill-Sachs损伤得0分。

6、在肩关节前后位X片上看肩胛盂的骨缺损状态

肩胛盂存在骨缺损得2分。

肩胛盂不存在骨缺损得0分。

如果肩关节脱位患者的肩关节不稳严重程度评分表得分为：1分到6分，那么肩关节镜下Bankart损伤修复手术后的再脱位发生率为10%。

如果肩关节脱位患者的肩关节不稳严重程度评分表得分为：7分到10分，那么肩关节镜下Bankart损伤修复手术后的再脱位发生率为70%。这种程度的肩关节不稳肩关节脱位，建议选择切开手术：如Latarjet手术等。

当然，除了肩关节普通X片，现在我们可以通过肩关节磁共振MRI和三维CT检查，进一步全面评估肩关节脱位的软组织（盂唇、关节囊、韧带、肩袖）损伤情况和肱骨近端及肩胛盂骨缺损的程度。

上图：肩关节CT显示肩胛盂前下方有骨性Bankart损伤。

综上，我们可以通过肩关节不稳严重程度评分表（The instability severity index score，ISIS）来帮助患者预测术后再发生脱位的机率、合理选择手术策略及做好肩关节再脱位的预防工作。

参考文献

1.Balg F,Boileau P。The instability severity index score.A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation.J Bone Joint Surg Br.2007 89(11):1470-7。

2.Thomazeau H,Courage O,Barth J,Pélégri C,Charousset C,Lespagnol F,Nourissat G,Audebert S,Guillo S,Toussaint B.Can we improve the indication for Bankart arthroscopic repair?A preliminary clinical study using the ISIS score.

Orthop Traumatol Surg Res.2010 96(8 Suppl):S77-83.

3.Houghton Clemmey R,Boileau P.Regarding the Instability Severity Index Score(ISIS).Shoulder Elbow.2014 6(1):63.

徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩关节脱位肩关节不稳严重程度评分表The instability severity index score ISIS