肩关节前脱位后出现肩关节疼痛的原因有可能是肱骨头坏死么？

发表者：高绪仁人已读

朋友们大家好！今天是2018年12月31日星期一。今天是2018年的最后一天，明天就是2019年了！祝各位朋友新的一年万事如意！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第33期！

今天有肩关节疼痛的朋友通过我的好大夫在线网站问我：“我肩关节前脱位后肩关节老是疼痛，可能出现肩关节肱骨头坏死了了么？”

这是个很好的问题。

肩关节前下脱位后出现肩关节疼痛的常见原因是什么？

盂唇损伤、肩袖损伤、关节囊撕裂、伴发骨折、肩关节不稳等。肱骨头坏死也有但是很少见。

肩关节肱骨头坏死的常见原因是什么？

肱骨头坏死的常见原因是肱骨近端粉碎性骨折，特别是肱骨近端3部分骨折和4部分骨折的患者。

虽然肩关节脱位后出现肱骨头骨坏死的病例很少见。但是也要重视。

尤其重要的是要能够辨别出来肱骨头的异常信号是骨挫伤骨髓水肿还是骨坏死。

印度的Anoop Chandrashekhar Dhamangaonkar和Arvind B. Goregaonkar两位医生在2018年的Journal of Orthopaedic Case Reports（骨科病例报道杂志）上分享了一例肩关节脱位后出现肱骨头坏死的病例。

这例病例的情况是这样的：一个24岁的男性在一次交通事故后出现左肩关节喙突下脱位。这是该患者的第一次肩关节脱位。伤后3小时患者的肩关节得以闭合复位成功。术后X片显示复位成功。

上图：肩关节前脱位及脱位复位术后的X片

肩关节固定了3周。然后开始进行肩袖肌力的训练。作者对该患者进行了随访，3周、3个月、6个月及2年。该患者不喝酒，不用药，是一名健康的大学生。

肩关节脱位术后6个月复查X片显示肱骨头存在硬化区，在大结节处存在骨皮质侵蚀。

肩关节磁共振检查显示肱骨头前部存在骨髓信号改变。肩袖正常。但是肱二头肌长头腱脱位，不在结节间沟里面。

上图：肩关节脱位复位术后6个月随访发现肱骨大结节骨侵蚀，肱骨头骨坏死信号，肱二头肌长头腱脱位。

患者此时肩关节稳定，只是在肩关节在极度活动位置出现轻度的疼痛。髋关节摄片示双髋关节正常，没有股骨头的骨硬化表现。

继续嘱患者进行肩袖肌力训练，并且能够进行所有的日常生活及休闲型的体育活动。没有给予二磷酸盐药物。

在2年随访的时候，患者的左肩关节没有出现活动受限，UCLA评分很好。复查影像学片子显示仍然存在肱骨头坏死，但是关节面还是完整的。肩胛下肌显示部分撕裂。肱二头肌长头腱撕裂、退缩。其余的肩袖及盂唇形态良好。

上图：肩关节脱位复位术后2年随访发现肱骨肱骨头内骨硬化及骨溶解混杂信号，肱骨头骨坏死信号，肩胛下肌肌腱部分损伤肱二头肌长头腱脱位。

增强检查显示旋肱前动脉的近端血管血管受阻，旋肱后动脉血供正常。

上图：磁共振血管造影显示旋肱前动脉部分受阻。

上图：CT血管造影显示旋肱前动脉部分受阻。

建议该患者采用肱二头肌长头腱腱固定术及肩胛下肌肌腱修复手术治疗。

为什么有肱骨头坏死患者却肩关节疼痛不严重并且肩关节活动范围仍然还不错？

肩关节肱骨头坏死和髋关节股骨头坏死不同之处在于髋关节比肩关节负重大，更容易出现受压疼痛、塌陷。并且髋关节比肩关节的活动受限大。肩胛胸壁关节还可以代偿一部分肩关节的活动受限。所以即使肩关节肱骨头坏死到一定严重的程度，肩关节的活动范围仍然可以。所以对肩关节肱骨头坏死的干预时机和髋关节股骨头坏死的干预时机不同。

旋肱前动脉在肱二头肌长头腱下面的外侧上行。旋肱前动脉有一个重要的分支是前外弓状动脉，这个动脉上行分布到肱骨大结节。这是主要的骨内血供，并且腋位小结节提供血供。旋肱前动脉损伤可能会导致肱骨头坏死的发生。

肩关节肱骨头坏死怎么治疗？

早期的可以采用保守治疗、康复锻炼以减轻疼痛、增加活动范围、增加肌肉力量。晚期的可采用人工肩关节置换手术。

怎么判断是骨挫伤还是肱骨头骨坏死？

如果X片正常，磁共振显示骨髓信号改变，可能只是骨挫伤。然而，如果X片显示混杂的骨化或骨溶解性变化，并且磁共振显示信号改变，那就有可能是肱骨头坏死。当然序贯评价是鉴别这两者的办法。如果在一系列的X片显示病灶在逐渐变化，并且磁共振也显示病灶在逐渐变化，那么更可能是骨坏死而不是骨挫伤。肱骨头骨坏死的临床表现比髋关节股骨头骨坏死出现临床表现的时间要晚，所以影像学的追踪随访非常重要。

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