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高雅军
高雅军 主任医师
北京市海淀区妇幼保健院 乳腺病防治中心

浆细胞性乳腺炎研究进展

      高雅军,马祥君1,汪洁,何湘萍,高海风,闫智清

(北京市海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心,北京100080)  北京市海淀区妇幼保健院乳腺病防治中心高雅军

    浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是无菌性炎症反应,一般认为乳腺导管阻塞引起导管扩张,聚集物刺激管壁,使管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生,从而使乳管上皮脱落、破坏,管腔内类脂物溢出,引发自身免疫反应,致浆细胞浸润和导管周围纤维组织增生,实质上是乳腺导管扩张症的一种晚期表现。PCM占乳腺疾病的比例国外为0.3%~2.0%,国内为1.9%~5.0%.[1]占乳腺良性疾病的比例为3.2%[2]。多见于中青年妇女,据报道[3]发病年龄最小为2个月。PCM的发病率近年来有逐年上升的趋势。

1.病因

  PCM的始动原因尚不十分清楚,但引起乳腺导管堵塞的原因可能有:1.先天性乳头内陷畸形或发育不良;2.哺乳障碍、乳汁潴留或哺乳困难、哺乳卫生条件不良及乳管损伤等;3.细菌感染,尤其是厌氧菌、外伤及乳晕区手术等累及乳管;4.导管退行性变至肌上皮细胞退化而收缩无力、腺体萎缩退化导致分泌物滞留等;5.自身免疫性疾病;6.吸烟、束胸损伤乳腺导管等;6.VitA缺乏以及相关的激素水平失调。[4、5]

2.临床表现

症状[6、7]主要为乳房肿块及乳头溢液。伴随症状有疼痛、乳房红肿、乳头凹陷、肿块与皮肤粘连。慢性瘘管、窦道、炎性脓肿及腋窝淋巴结肿大等。其中以乳房肿块、红肿、疼痛、乳头溢液四大临床表现最为常见。溢液的性状为透明、白色,血性等.

3.分型

蒋宏传等[8]对250例乳头溢液患者行乳管内窥镜检查,对其中95例PCM患者在乳管内窥镜下乳管内病变的特点予以分析并加以分型研究,I型:乳管扩张,毛细血管丰富,管腔内有白色絮状物,并可见纤维网状结构;II型:乳管扩张,毛细血管丰富,管腔内有白色絮状物,病变在乳窦角部;III型:管壁粗糙,弹性稍差,病变主要在乳窦角部;IV型(管壁粗糙,弹性差,可见出血点,病变主要在末梢乳管。I、II型考虑为良性,无须外科手术治疗,III型也考虑为良性,但应定期随访、复查,IV型不排除恶性的可能,必要时可行乳腺小叶切除以明确诊断。结果95例PCM患者中I型患者21例占22.1%;II型患者43例占45.3%,III型患者18例占18.9%;IV型患者13例占13.7%。

赵红梅等[9]发现乳腺导管扩张症(duct ectasia,DE)与PCM有不同的临床表现、鉴别诊断、病理变化等,这些差异标志着同一疾病发展的两个阶段,各有其独立性,因而应采取不同的临床治疗方法。作者将疾病分为3个阶段:①慢性炎症阶段:以导管扩张为主,管腔内及管周有炎症反应;②亚急性炎症阶段:导管内和管周的炎症不断加重,并有轻微的疼痛,似乳腺淤积囊肿或慢性小脓肿,但无明显脓液;③急性炎症阶段:乳房肿块伴有疼痛、肿胀、皮肤发红,全身轻度发热。第一阶段为DE,第三阶段为PCM,第二阶段为两阶段的过渡。

4.病理 

DE的主要病理改变为:①单纯乳腺导管扩张并有慢性炎症反应、慢性化脓性反应、异物浆细胞反应等。②乳腺导管扩张继发破裂及异物肉芽和胆固醇结晶形成。③局灶导管扩张有以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症,伴异物巨细胞反应。④输乳管上皮周围呈慢性炎症及纤维化。

PCM的主要病理改变为:①在导管扩张的基础上有大量浆细胞浸润,伴灶状组织溶解坏死,局灶有中性粒细胞浸润。②乳腺组织呈非特异性炎症性病变,伴局灶小脓肿形成,局部有乳腺化脓性肉芽肿性炎,伴大量浆细胞浸润,虽然特殊染色未检见霉菌,但不排除此种病变为霉菌或特殊感染所致;③乳腺非特异性化脓性炎性病变中可见比较明显的脂肪坏死及脂肪坏死导致的小型油性囊肿及小型化脓性肉芽肿形成,偶见不典型的静脉炎,部分区域有浆细胞浸润。少部分病例难以找到原因,可能与血管炎有关。④巨检肿块62例[10]直径1~7.5cm(平均3.1 cm) ,切面多为灰黄、灰白色相间,病变区无明显界限;肉眼可见明显导管扩张,管内充满灰黄色粘稠分泌物,管周有灰白色纤维性厚壁,但也有无明显扩张者。⑤镜检镜下见扩张的乳腺大导管上皮萎缩,管腔内含有细胞碎屑、脂质和脂肪酸结晶,管壁内炎细胞浸润、纤维组织增生并透明变性。炎症反应显著处,常见管壁坏死,其周围组织中有大量浆细胞和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。并可见多核巨细胞和类上皮细胞构成的结核样肉芽肿,常伴有脓肿形成。

  5.细菌学

   PCM细菌学检查常为阴性结果,推测应有分支杆菌[11]。引起皮肤及软组织病变的非结核分支杆菌主要有:海分支杆菌,偶然分支杆菌,龟分枝杆菌,脓肿分支杆菌,溃疡分支杆菌。进一步鉴别分支杆菌如脓肿分支杆菌菌种的研究在国外已经开展[12].许涛等[13,14]对原诊断为PCM患者的病理标本进行重新切片,应用IK抗酸染色和牛型卡介苗抗体免疫组化染色,进行检测发现结核菌L型的检出率达60.7%和73.2%,提示这些PCM病例可能与结核菌L型结核感染密切相关,或可能是乳腺结核的特殊亚型。随着抗生素的广泛使用,由结核菌L型引起的非典型结核感染形成的非特异性慢性炎症越来越多,若诊断不明确,常使治疗困难。目前检测分支杆菌方法有[15]基因序列的PCR方法、DNA探针技术、杂交技术、聚合酶链反应PCR荧光定量检测、高分辨熔解线法PCR检测、DNA微阵列、PCR-DNA测序等,但由于敏感性及特异性存在不确定性,没有大规模开展。

6.影像学

欧阳羽[16]等通过对47例经手术或病理证实的PCM的钼靶X线资料进行回顾性分析,认为PCM的钼靶X线摄影表现无明显的特异性,分别表现为肿块影、团块影、结节影、乳晕下导管扩张或仅为阴性表现。较有价值的征象[17]为沿导管长轴扩展的不对称密度增高影、火焰状外观、密度不均伴低密度管状结构及散在棒状或中空小圆形钙化。邻近区域乳腺结构略紊乱,继发性积油囊肿形成;乳晕下乳管扩张等。PCM在X线片上的影像改变大多位于乳晕附近及乳腺中央区,乳晕皮肤可增厚,多数呈片状模糊的致密影,边界不规则,可见条索状改变,与乳腺癌根粗尖细的浸润毛刺影截然不同[18]。MSCT[19]影像能显示PCM病变的位置、范围、浸润以及与周围组织关系等情况,探讨影像学分型对于指导临床选择合理的治疗方案有重要意义。

7.鉴别诊断

PCM需与下列疾病鉴别[20]:①浸润性乳腺癌:在临床上PCM常被误诊为乳腺癌,尤其在冰冻切片中,由于病灶中单核细胞、浆细胞成片出现,排列紧密,且被纤维条索分隔成索状排列,故易误诊;②乳腺结核:PCM可出现多核巨细胞和上皮样细胞,形成结核样肉芽肿,但无干酪样坏死,亦查不到抗酸杆菌;③乳腺纤维囊肿病:乳腺纤维囊肿病属于乳腺增生症的一种,PCM虽可累及小叶间导管,但一般没有上皮增生、大汗腺化生及小叶增生等改变。

PCM与肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)两者有着相似的临床表现,术前误诊率可高达89%。且细菌学检查常同为阴性结果,因此难以鉴别,临床上仍以病理为标准。PCM病因以乳头畸形导管阻塞为主,发病机理类似粉瘤感染,可以发生于各个年龄段,炎症表现以乳晕为中心,与乳晕后大导管关系密切,可形成窦道或瘘管,病理表现为较大导管周围炎,伴浆细胞浸润为特征。GM被认为是乳汁的超敏反应,常发生于经产妇,有乳汁淤积的病史,患者的乳头、导管往往正常,乳房肿块大多位于周边,发病部位与周围导管及小叶有关,病理特点为以小叶为主,呈多灶性分布,小叶末梢导管或腺泡大部分消失,叶内有多种炎细胞浸润,以嗜中性粒细胞为主,另有淋巴细胞、上皮样巨噬细胞机巨细胞等,常可见微脓肿。

8.治疗

对于PCM的治疗时机选择上,孔令伟等[21]报道治疗95例PCM患者,急性肿块期治愈率92.2%(47/51),缓解率7.8%(4/51)。总有效率100%,复发率9.8%(5/51);慢性肿块期治愈率81.3%(13/16),复发率18.7%(3/16);脓肿期治愈率:71.4%(15/21);瘘管期治愈率71.4%(5/7),从而证实PCM急性炎症期是药物治疗的最佳时机,肿块静止期是手术治疗的最佳切入点。

Elagili[22]用微创的治疗方法,对皮肤未破溃、脓液稀薄、单发脓肿的PCM在彩色超声引导下行脓肿穿刺冲洗术治疗。 马祥君等[23]根据对PCM发病原因和发病机制的认识,在其急性期采用联合口服地塞米松和甲硝唑的治疗方法,取得显著效果。地塞米松主要通过抑制细胞免疫反应和在急性炎症期减轻毛细血管扩张、渗出和水肿而发挥治疗作用;甲硝唑通过抗厌氧菌而发挥治疗作用。苏莉等[24]采用2%利多卡因2ml、阿卡米星0.2g、曲安奈德40mg配成混合液于肿块周围及基底多点局部封闭注射治疗肿块期PCM30例有效率达到93.33%。

Kamal[25]认为PCM缺乏理想的治疗方法,目前大范围局部切除、用或不用类固醇激素治疗仍是主要疗法。单纯病灶局限切除易致病情迁延和存在较高的复发危险,口服激素和其它抗生素可缩小乳房肿块.从而可施行更小范围的手术治疗,但基于发病机制的“感染”学说,激素的应用受到限制。他认为激素治疗仅用于复发病例较为合适。但也有抗生素和激素连用治疗PCM成功的报道[26、27],二者联合可控制病情,减少并发症。

由于前面提到PCM可能与非结核型分枝杆菌感染存在联系,一线药物推荐使用[28-31]阿卡米星,氟喹诺酮、头孢西丁、磺胺、利奈唑酮、表霉烯类,和强力霉素、克拉霉素合用可获得更高敏感性。我们尝试使用3联抗分枝杆菌药物(异烟肼 0.3/日+利福平0.45/日+乙胺丁醇0.75/日)治疗PCM,连续使用6-12月,已治疗多发脓肿及窦道型患者22例治疗效果满意,目前正在进行更深入的临床研究。

 

 

参考文献

 

略 

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