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高莹 三甲
高莹 副主任医师
沈阳北方医院 呼吸内科

2018流感指南

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起爆发和流行。
流感起病急,虽然大多数为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感。少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人,年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群。亦可发生在一般人群。
2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈上升态势,本次冬季流感活动强度药强于往年。
为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(200年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本治疗方案。

一、 病原学
流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒,根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1,H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata.
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感。对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

二、 流行病学
传染源:
流感患者和隐性感染者是流感主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可以成为传染源。人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。
病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9的病例排毒可达1-3周。
传播途径:
流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的缓解而获得。

易感人群:
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
重症病例高危人群:
下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48h内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1. 年龄<5岁的儿(年龄<2岁更易发生严重并发症)
2. 年龄≥65岁的老年人
3. 伴有下列疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)
4. 肥胖者(体重指数BMI大于30)
5. 妊娠期妇女

三、 发病机制及原理
发病机制:
甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。
病理改变:
病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有曾粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀,间质出血,淋巴细胞浸润,坏死等炎症反应。

四、 临床表现及实验室检查
潜伏期一般为1-7天,多发2-4天。
1.临床表现:主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛,乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞,流涕、胸骨后不适等。颜面潮红、眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。无并发症的病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。
2.并发症:
肺炎是流感最常见的并发症,其它并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
肺炎:
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重、或在流感恢复期病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿罗音及肺实变体征。外周白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
神经系统损坏:包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。
心脏损伤:
心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎、可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
肌炎和横纹肌溶解:
主要症状有肌痛,肌无力,肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等,
脓毒性休克:
表现为高热、休克及多器官功能障碍等。

实验室检查:
1. 外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶,天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐升高。
病原学检查:
1.病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性好,且能区分病毒类型和亚型。
2.病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
3.血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期4倍或以上升高患者建议也作病毒分离。
4.影像学表现:并发肺炎的影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可出现胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见。易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸,纵膈气肿等征象。

五、 诊断:
诊断主要结合流行病学史,临床表现和病原学检查。
1、 临床诊断病例
出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。
2.确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。
a. 流感病毒核酸检测阳性
b. 流感病毒分离培养阳性
c. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性抗体IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
六、 重症与危重病例
1. 持续高热>5天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰,血痰或胸痛
2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀
3. 严重呕吐,腹泻,出现脱水表现
4. 神志改变、反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。
5. 合并肺炎
6. 原有基础疾病明显加重。
出现以下情况之一者为危重病例
1. 呼吸衰竭
2. 急性坏死性脑病
3. 脓毒性休克
4. 多脏器功能不全
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况

七、 治疗
1. 抗流感病毒时机
发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症,降低住院患者的病死率,缩短住院时间,发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
2. 重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病48h内)给予抗病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48h,症状无改善或呈恶化倾向时也进行抗流感病毒治疗。
3. 无重症流感高危因素的患者,发病时间不足48h,为缩短病程,减少并发症也可以抗病毒治疗。
抗病毒的药物:
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效
1. 奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程延长,肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药,体重不足15kg者,30mg/次,2次/日;体重15-23kg者,45mg/次,2次/日,体重23-40kg者,60mg/次,2次/日,体重大于40kg者,75mg/次,2次/日。对于吞咽胶囊有困难的患儿,可选用奥司他韦颗粒剂。对于用药过程中无效或病情加重的患者,需注意是否出现耐药。
2. 扎那米韦:适用于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时。每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
3. 帕拉米韦:成人用量为300-600mg。小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg静脉滴注,每日1次,疗程1-5天。重症病例可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药。不建议使用。
重症病例的治疗;
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效器官功能支持。
八、 预防
疫苗接种:接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。可以显著降低接种者患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患儿和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。
药物预防:药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦。
一般预防措施:
保持良好个人卫生习惯,主因措施包括:增强体质和免疫力,勤洗手,保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者,保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾或毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口,出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。

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