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医学科普

老痰咳不出?不要以为只有体位引流才可以清除气道

发表者:高永华 5496人已读

支气管扩张症(简称支扩症)由于气道壁结构破坏、炎症、细菌定植,使得气道内产生较多痰液,加之粘液纤毛清除系统对于痰液清除障碍,导致痰液在体内大量聚积。这些在体内聚集的痰液不仅加重患者病情,而且会影响吸入药物的治疗效果。气道清除技术(airway clearance techniques, ACTs)能够帮助患者清除痰液,打破气道炎症和痰液聚积造成的“恶性循环”,已经成为支扩症患者治疗的基石。体位引流法是ACTs的一种经典方法,在我国被广泛应用。然而有研究发现体位引流法不仅排痰速率慢,而且长时间头低位有可能导致胃食管反流,加重患者病情;此外体位引流法排痰时不仅需要辅助装备以保持体位,还需要其他人员来配合手法治疗,从而限制了其临床应用。实际上,来自欧洲最大的支扩症登记数据库(EMBARC)的资料显示:55%的患者运用主动循环呼吸技术(Active cycle of breathing techniques, ACBT)作为自己气道清除治疗的主要方法,而国内对于该方法的应用尚不普遍。今天我们将从具体方法及其生理机制详细介绍该方法,以期惠及更多支扩症患者。上海市肺科医院呼吸科高永华

  ACBT主要包括三个部分:(1)呼吸控制;(2)胸廓扩张运动;(3)用力哈气(Huffing),该方法操作简单,可以在任何场所、任何体位、任何时间根据需要进行,成为国外支扩症患者主要的气道清除方法。

1)呼吸控制

  呼吸控制是指患者使用自己的节奏平静呼吸,主要在患者的用力呼吸之前进行。在进行平静呼吸时,鼓励患者通过鼻子缓慢吸气和呼气。该呼吸方式有助于缓解呼吸急促、疲劳和支气管痉挛等症状。呼吸控制要一直持续到病人感觉已经准备好,再进入循环的其他阶段。

  生理机制:以缓慢和放松的方式进行呼吸,减少了呼吸时所做的功,从而减少了氧的需求。

2)胸廓扩张运动

胸廓扩张运动:指导患者经鼻进行缓慢深吸气,在最大深吸气末屏气3s,然后慢慢呼气,根据患者自身情况可重复3-5次。

生理机制

① 旁路通气:深吸气有助于旁路通气,旁路通气通过屏住呼吸可进一步增强。 细支气管和肺泡之间的通道气流阻力较高,在平静呼吸时,气流很少经过旁路通气。随着吸气量的增加,阻力减小,空气通过这些通道来增加分泌物后面的呼气流量。

② 深吸气时,肺容积增高,肺泡之间的牵张力比平静呼吸时高,可能有助于萎陷肺组织的再扩张。这称为肺泡的相互依存作用。

值得注意的是:深吸气后屏气有助于代偿痰液潴留和/或肺不张造成的通气不均。在吸气过程中,健康的肺单位快速充盈,而阻塞的肺单位充盈缓慢。通过深吸气后屏气,快速充盈的肺单元可通过旁路补充充盈缓慢的肺单元。可见,深吸气后屏气3s具有重要的生理意义。

(3)用力呼气

用力呼气:也称为“Huffing”(如同吹蜡烛一样),主要是把由胸廓扩张运动所募集的粘液移动到口腔,然后通过咳嗽动作把痰液排出体外。刚开始时,要求病人要中等力度吸气,轻到中等力度呼气,延长呼气时间,在呼气开始时打开声门。

对于认知能力较高的患者,要教他们三种不同程度的呼吸;要求病人先用小的,然后是中等的,最后是大的吸气量,来帮助患者把分泌物从外周气道,通过中呼吸道,最后移动到口腔。尽管吸气量不同,呼气力度和时间是相同的。

为了方便教会患者正确打开声门,可以把用于肺功能测试的纸质咬嘴放入患者口中4cm以上进行呼气(如下图所示)。

生理学机制:用力呼气的基本原理是等压点(equal pressure point ,EPP)理论——在EPP上,支气管内的压力等于支气管周围的压力(气道外)。

  在正常呼吸过程中,EPP位于有软骨环保护的气道中,这有助于防止气道塌陷。在用力呼气时,气道外的压力保持相对恒定,而气道内的压力由外周气道到口腔逐渐下降,导致等压点下游气道压缩。

  用力呼气时,随着肺容积的减少以及气道的压力下降,EPP向肺泡端移动。这与湍流气流共同作用,促进分泌物流向口腔。EPP的位置取决于肺容积和气道外的压力。当肺内容积减小或气道外压力增大时,EPP向上游肺泡端移动。当肺部内的容积增加或气道外的压力降低时,EPP向下游口腔端移动,因此,为了使分泌物从外周气道流向大气道,开始在低容量位进行Huffing,然后逐渐过渡到中、大容量位进行Huffing,对于分泌物的移动较为有效。

ACBT的实施方案较为灵活(深呼吸次数、用力呼气的次数和呼吸控制周期的长短)以及各组成部分的顺序因患者的情况而异 (下图为几个常用的方案)。每个组成部分在分泌物的清除中都起着关键作用。在出现喘息、呼吸短促、咳嗽急躁和焦虑时,通常需要较长时间的呼吸控制。

一个典型ABCT循环包括:

对于每天都有大量痰液需要清理的患者,通常在每组胸廓扩张运动后都需要用力呼气。而对于痰液比较少的患者,病人可能只需要在每个循环结束时用力呼气。然后重复进行这样的循环,直到分泌物清除干净,或者患者感觉需要休息了。

本文是高永华医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-11-08 22:57

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内容实用(5) 简短易懂(4) 形象生动(4) 讲解透彻(3) 有我关心的内容(3) 消除了我的困惑(2)
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    h***f 2019-03-12

    这是为好大夫,良心大夫,

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    h***s 2019-02-07

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