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高月明 三甲
高月明 副主任医师
北京301医院 康复医学中心

理疗、牵引、针灸、按摩、手术…腰椎间盘突出症到底怎么治?

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上面的情形笔者经常在门诊遇见,这里要说的是“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”是完全不同的两个概念。“腰椎间盘突出”是影像学上的表现,是人体解剖学结构的改变。而“腰椎间盘突出症”是基于病史、症状、体征包括影像学检查医生所作出的临床诊断。北京301医院康复医学中心高月明

虽然有“腰椎间盘突出”,但不一定就是“腰椎间盘突出症”;虽然有“腰椎间盘突出症”的症状,但不能据此认为有“腰椎间盘突出”,当然就更不能就此诊断“腰椎间盘突出症”。

是不是有点乱!!!

更不可思议的是,绝大多数有腰椎间盘突出的患者,都不是腰椎间盘突出症,只有10-20%的腰椎间盘突出临床可以诊断为腰椎间盘突出症,而这10-20%中,最多只有5%甚至更少的患者需要手术治疗!!!

下面就为大家讲讲 “腰椎间盘”的故事,更重要的是告诉大家如何合理的选择治疗方法!

日常病例:

患者:“医生,我有腰椎间盘突出,这是我的片子,吃过药,做过理疗、按摩、针灸、牵引……有的有用,有的效果不明显。您再帮我看看我还能做什么治疗?我是不是只能手术了?

相信很多同行和笔者一样,门诊经常会遇到这种情形,而每当遇到此类患者时就会想到以下几个问题:

1.患者是否真的患有“腰椎间盘突出症”?

2.影像学证据显示出的“腰椎间盘突出”就真的是“腰椎间盘突出症”吗?

3.经历各种治疗却疗效不一,没有最终解决问题,再次就诊。问题出在哪里?

4.真的只有选择手术了吗?

下面就为大家仔细分析一下,同时也希望读者能够跟着“腰椎间盘”的故事进行自我检查:

1.第一关:病史、症状(初步判断)

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘各部分(髓核、纤维环)退行性改变,在外力因素下,髓核从破裂的纤维环突出或脱出于腰椎管内,压迫或刺激临近脊神经根,从而产生腰痛、一侧或双侧下肢疼痛、麻木等症状。常见于腰4-5、腰5-骶1神经根。

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问诊思路:

是否有典型症状表现:

1.如果患者没有典型腰椎间盘突出症的表现,如一侧或双侧下肢疼痛、麻木,且症状一般过膝盖,并且是沿着神经根走行的,则严重怀疑不是“腰椎间盘突出症”。

2.患者有典型的腰椎间盘突出症表现,则也不能肯定就是腰椎间盘突出症,还需要结合医生查体、病史、影像学才能确诊。

还是有点乱哈!!!不过医学就是要讲究辩证!

2.第二关:医生物理查体(决定因素)

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问诊过后就是医生查体,医生会根据患者症状和诊断需要进行物理查体,包括检查疼痛或者麻木的部位、性质、范围、感觉异常情况、关节活动范围、肌力肌张力、特殊试验(支腿抬高实验、腱反射、病理征等)。但在该病的诊断中常规物理查体很可能会漏掉很多关键细节,而正是这些细节才是最终能否正确的诊断腰椎间盘突出症的关键问题。下面就跟大家仔细分析一下:

有点专业!非医生朋友可以略过!!!

神经根出脊髓后先经过椎间孔、椎间孔周围韧带、椎间孔周围脂肪组织,之后沿着肌肉筋膜间隙下行,具体肌肉和筋膜组织包括腰大肌、腰方肌、髂肌、梨状肌、臀大肌、臀中肌、闭孔内外肌、股方肌、腰部深浅筋膜等,而任何部位肌肉和筋膜出现急慢性损伤、无菌性炎症等均会刺激相应部位走行的神经从而产生相应症状。腰部和下肢可受累的神经包括髂腹股沟神经、髂腹下神经、股外侧皮神经、股后皮神经、股神经、闭孔神经、生殖股神经、臀上下神经、阴部神经、坐骨神经。

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目前临床上诊断最多的是坐骨神经痛,并常把骨神经各种症状的病因归结为椎间盘突出压迫造成的。其实上述任何部位椎管外软组织出现问题均可压迫坐骨神经从而产生坐骨神经相应症状,包括沿坐骨神经走行部位的痛、麻、木甚至无力等,因此不能看到坐骨神经症状就认为一定是有腰椎间盘突出,并且压迫了相应神经根,从而就诊断腰椎间盘突出症。除了坐骨神经症状之外,上面提到的股神经、股后皮神经、股外侧皮神经、臀部皮神经、生殖股神经、阴部神经等受压均可导致相应部位的疼痛,且也体现在腰部和下肢部位,临床上一定避免混淆。      

总之临床上需要熟悉各个神经的走行和支配以及熟练掌握腰及下肢的解剖学结构,从而才能更好的分析该病。

通过上面分析可以明确:不能认为有腰痛、一侧或双侧下肢麻木、疼痛、力弱的典型腰椎间盘突出症症状就可以诊断该病,医生会根据患者症状,沿着神经分布和走行,对神经可能出现问题的部位予以仔细检查和评估,以探索引起症状的真实原因,抓住真正的“凶手”。

3.第三关:影像学检查的辩证思考

影像学是人体解剖学结果,片子上的“椎间盘突出”并不代表临床上的“椎间盘突出症”!

影像学检查最为重要的目的是明确真的腰椎间盘突出症患者椎间盘对于神经卡压的部位、程度,以判断是否有必要手术治疗,但其实临床真正需要手术的患非常少。另外也需要排除肿瘤、结核等其他问题,以免漏诊。大部分患者拍片子都会发现或多或少有椎间盘突出或膨出的问题,甚至从来没有腰痛的患者去拍片子的话也会发现很多人具有腰椎间盘突出影像学上的腰椎间盘突出只是人体解剖学结构改变的结果,其中只有椎间盘突出或脱出很明显并伴随着向上/向下移位,使神经走行过程中某些空间急剧减少,如神经根肩部和肩下部、侧隐窝部、椎间孔偏上部等,才会引起明显的神经卡压症状,一般在这种情况下诊断腰椎间盘突出症就没什么问题了。但在此情况下还要结合病史、体征、症状、影像学来综合分析患者是否还有保守治疗的机会,即虽然有压迫,但属于持续性不可逆性压迫还是神经根尚存活动空间,并没有完全压住,临床症状也是时轻时重、时有时无,这种情况笔者认为可以暂时考虑先保守治疗,如果无效再建议手术治疗。

因此在看影像学片子时,不能看到有椎间盘突出就轻易下诊断,临床确诊需要综合考虑。另外相对遗憾的是很多影像学片子都是只针对问题椎间盘层面进行扫描或薄层扫描,很少进一步向上和向下扫描,看不到侧隐窝、神经根肩部、椎间孔上部等结构,给临床诊断带来了一定的难度。幸运的是解放军总医院放射科在扫描椎间盘时,都会向上和向下层面进行多层和薄层扫描,给临床诊断带来了很大的帮助。

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正常人当然不会去做椎间盘影像学检查,为了佐证“有突出、但没有症状”的观点,笔者到解放军总医院健康管理研究院查体中心(只有这里才有没有症状去做检查的患者)专门去寻找病例(见上图)。该患者腰4-5、腰5-骶1腰椎间盘突出明显但是没有腰部不舒服和相关神经症状。因此腰椎间盘突出腰椎间盘突出症,更无需治疗。需要做的是适合自己的全身运动、姿势调整、腰背肌、腹肌和相关肌肉的功能性训练,以保证突出不会继续增大,最终导致真正的“腰椎间盘突出症”。

写到这里,大家可能会问,那你标题中提到的药物、理疗、针灸、牵引、按摩、手术……我们到底该选择哪个治疗呢?

先讲手术:

  • 经过上面的介绍,大家可能已经知道,如果临床确诊是“腰椎间盘突出症”,症状典型并且持续无缓解,同时影像学神经根受压证据明确,神经根又不具备自由空间避开压迫,那么这种情况则需要手术治疗。

  • 腰痛、下肢痛、麻、木、力弱等典型症状,但经保守治疗或者体位改变等情况后症状有缓解,同时影像学又提示神经根受压,但仍然有自由空间供神经根移动,则此种情况建议先保守治疗,如果症状不缓解或持续加重,再决定是否需要手术治疗。

那除去手术,保守疗法中药物、理疗、针灸、牵引、按摩……我们应该怎么选?

在这里还要先解决一个问题:

不是“腰椎间盘突出症”,那我得的到底是什么病?

上面讲手术时的两种情况才是真正的腰椎间盘突出症,而临床上绝大部分腰痛、背痛、臀部痛、大腿麻、木、痛、甚至有些小腿麻木等感觉异常的患者,即便有影像学腰椎间盘突出的表现,都不是腰椎间盘突出症。

 “下腰痛”、“非特异性腰背痛”、“腰肌劳损”、“臀肌劳损”、“腰、臀、髋、腿软组织损伤”等等等等,其实都不重要了,重要的是找出引起你症状的病因到底在哪里?肌肉、骨骼、椎间盘、神经、硬膜、筋膜、脂肪结缔组织、血液循环、韧带、肌腱、小关节囊等等,只要上述结构中的一种或者几种出现问题,都会导致患者来医院就诊时的症状。

一般来说,临床很少出现只有一种解剖结构出现问题而产生临床症状,多是多个解剖结构同时产生问题。不难想象将上述提到的各个组织进行简单的排列组合,那就会有多少种情况,再加上人体变异情况,我想保守估计也差不多有几十种情况了吧。另外腰、臀、髋部肌肉不平衡/功能性问题,包括稳定性、灵活性等问题也会使腰、臀、髋部软组织受累导致这种症状。同时我们也发现有时候腰、臀、髋痛的患者本身局部问题并不大,经过查体发现其膝关节、踝关节、胸椎、颈椎、肩关节及上述关节周围软组织还有呼吸模式等问题都会与疼痛密切相关,而对这些问题进行治疗后,疼痛的症状反而减轻或消失了,这就是我们常说的人体区域依赖关系,说白了就是“腰痛不一定是腰的问题”。此问题涉及到康复医学中人体整体功能性动作评估领域,有机会的话再给大家介绍。还有一个不可忽略的问题是心理情绪问题,经常可以见到临床上很多患者做了很多检查都是正常的,但还存在疼痛等问题,其实这类患者往往是心理因素所导致的不明原因的躯体化症状,解决了心理情绪问题则患者的症状就会明显减轻。

大家想想,单纯腰、臀、腿部解剖学结构问题+功能性/平衡性问题+人体区域依赖关系+呼吸模式问题+心理情绪问题,那么会出现多少种分类方法???

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综上,其实诊断名称并没有那么重要,诊断了“非特异性腰背痛”(暂且用这个名称),还要找出该病的具体发病原因,因此更重要的是:“弄清楚问题出在哪?”

写到这,我想大家应该能明白了吧!我到底该选哪个治疗呢?

答案是我们经常在工作中开玩笑的一句话:“弄清楚病根了,拿筷子捅捅就好了!”

当然了,筷子是治不好病的!最后给大家简单介绍下临床常用保守治疗的方法:

  • 药物:急性期疼痛剧烈时可以考虑应用非甾体类抗炎药、止痛药;神经受损时可以考虑应用营养神经药物;局部药物注射疗法。

  • 物理因子治疗:适应症广泛,包括超短波、中频电、低频电、脉冲磁疗、温热磁疗、干扰电、超声疗法、冲击波……

  • 手法治疗:关节松动术、神经松动术、肌肉能量技术、筋肉筋膜技术……

  • 运动疗法:功能性动作训练、姿势调整、核心训练、呼吸训练、主动/被动/抗阻训练、等张/等长/等速训练……

  • 中医疗法:按摩、整骨、针灸、针刀、中药贴、中成药……

上面提到的各种治疗方法都是非常有效的治疗方式,每种治疗都凝结着一代又一代医者的智慧和汗水!作为医者不可能掌握所有技术,但医者能做的是尽可能多的了解各种方法的特点、优势和适应症,从而更好的指导患者,解除病痛!

诊断是“道”,方法是“术”,弄清“道理”,活用“技术”,

相信会有不错的临床效果!

好了,问题解答了!应该结尾了!可在这里还要说一个非常重要的问题“你的症状缓解或者消失了,代表你就治好了吗?”

不!!!不复发才是真正的治愈!!!

临床中可以看到很多患者到医院治疗后症状明显减轻或者消失,但不久会因症状复发再次就诊,问题出在哪?

人体是非常复杂的系统,心理、情感、情绪、感觉、神经、内分泌、动作、呼吸、循环、消化等等,始终都在密切配合、相互关联、相互影响,对于人体的探秘仍然有大量的工作要做。对于文章谈到的腰痛来说其实其内在机制也是非常复杂、难以解释的,很有可能也涉及到上述提到的多个因素。以笔者现在的认识认为症状暂时解除后,应用专业知识为患者制定一套个体化、简便易行、易于接受、能够坚持、不会对生活和工作有影响、更能让患者心身愉悦的运动方案,也许是一个不错的选择!

对于腰痛病因和具体机制的分析,请参考下文。

药物、理疗、按摩、牵引、针灸、手术……腰痛到底怎么治?

以上为作者个人观点,仅供参考。

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高月明
高月明 副主任医师
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