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高月明 三甲
高月明 副主任医师
北京301医院 康复医学中心

药物、理疗、按摩、牵引、针灸、手术……腰痛到底怎么治?

很多腰痛患者,经过药物、理疗、按摩、牵引、针灸等治疗,甚至做过手术,有的还应用过心理科药物、运动疗法等,但效果仍不理想,腰痛仍然存在。问题出在哪?北京301医院康复医学中心高月明

答案是“没有抓住腰痛问题的本质,即引起腰痛的真实原因”!

很多患者不解,看过骨科、风湿科,做了各种检查,都没有发现问题。为什么还会腰痛?

腰痛就诊于骨科:

腰痛患者就诊于骨科后,医生一般会做物理查体和相关影像学检查,如果发现患者做腰背运动会加重症状、局部压痛、感觉异常,影像学检查发现椎间盘突出/膨出、脊柱退变、椎间盘变性等,往往会做出如“腰椎间盘突出症、腰背肌劳损、非特异性腰背痛、腰椎退行性变、椎管狭窄、腰背软组织损伤”等等诊断。一般治疗包括口服止痛药、肌松药、神经营养药,或者针灸、理疗、按摩、牵引等,甚至很多患者还接受了手术治疗。而结果往往是,有的患者可以减轻或者治愈,有的患者则基本无效或者只是部分减轻,甚至接受了手术的患者很多症状都未解除。

腰痛就诊于风湿科:

很多骨科就诊的患者疗效不明显,所以经常会想到是不是风湿免疫系统出了问题,因此又去风湿科就诊。而在风湿科就诊的腰痛患者中存在以下2种情况:

1.诊断明确为脊柱关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛和重金属中毒等。

2.诊断明确为肌纤维痛。该病是一种与心理因素密切相关的以全身多处疼痛及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征,特别是以腰痛常见。同时还伴有疲劳、睡眠障碍、胃肠道及植物神经功能紊乱、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。目前认为本病是因抑郁或焦虑引发的以疼痛为主的躯体化症状群。很多患者应用了心理科药物或者方法后,确实症状得到了很大的缓解,甚至治愈。但仍然存在部分患者症状缓解不明显、缓解缓慢或者仍然存在的情况。问题就在于并没有抓到导致腰部症状的根本原因。

康复科诊断腰痛的总体思路:

举个例子,比如一个人脚崴了,在其恢复过程中为了避免疼痛、防止受伤部位再次损伤,势必会出现走路时两腿不平衡(人体自动代偿保护功能),而往往这种不平衡会形成神经系统条件反射植于记忆之中。久而久之这种错误的动作模式会造成骨盆不平衡,与骨盆相连的腰椎会出现不平衡,腰椎不平衡则胸椎、颈椎也会出问题。当然轻度崴脚不会造成很大的影响,如果恢复时间很长,形成持续错误动作模式,就会带来一系列运动功能问题,甚至结构性问题。而如果因为脚崴的问题导致了腰背痛,只是对腰背进行治疗,也许短期内会缓解,但复发的可能非常大。原因就是没有治疗腰痛的病根,即“脚崴”和因“脚崴”长期以来造成的错误运动模式和神经调控的问题。

人体为了实现某个动作往往需要多个关节紧密、有序配合完成,将各个关节以及支配它们的神经、肌肉理解为一条完整的链条,任何动作都是由一系列的关节活动来实现的,而每个独立的关节可以理解为整个链条中的某一个链接点。每一个关节的功能决定了整体链条上动作的表现,任何一个关节功能受限都会导致整体动作的失衡。单个链接点出问题,人体为了完成某个任务,那么别的链接点就会来补偿它的功能,也就是产生代偿运动。如果是一次两次那没有关系,而如果是长期代偿,则必然会超负荷而积劳成疾。上述问题属于人体运动功能领域范畴,而运动功能在医学方面则是康复医学专科问题。康复关注的是人体功能,特别是人体整体运动功能,无论是诊断、评估、治疗与临床专科都有很大的差别。该问题涉及到康复医学中的人体功能动作筛查、选择性功能动作评估体系、人体区域依赖关系、协调性平衡性检查、稳定性灵活性检查等方面。

康复科诊断腰痛的辩证思考:

还是以上面脚崴的情况为例:

1.脚踝问题会累及其它多个关节出现结构或者功能性问题,问题到达一定程度可能会引起不同关节、肌肉、骨骼的症状,造成多部位疼痛等。而临床上不明原因的多部位疼痛,包括腰痛,很可能经过仔细康复评估会发现一些原来注意不到肌骨的问题。对于最根本原因进行康复与物理治疗后,很多患者该部位疼痛都得到了很好的解决;

2.如果腰痛患者经过物理查体和影像学检查,发现肌肉劳损、脊柱退变、椎间盘突出/膨出、椎管狭窄等问题,进行治疗后可能会暂时缓解,但经常会出现复发的现象,问题就出现在没有抓住其腰痛问题的本质原因,即“原来扭过脚”;

3.我们统计过,临床影像学检查发现的腰椎退变、椎间盘突出、椎管狭窄的患者,很多被认为是上述问题引起的症状,其实90%以上都不是上述问题引起的,其症状的来源主要是部位本身或者其它部位的肌肉、筋膜和神经组织出现了问题,因此诊断出根本病因非常重要。而只是局部的针灸、理疗、按摩、牵引,甚至手术都做过,还是不能解决问题。

4.肌肉、筋膜、神经出现问题,往往影像学检查没有阳性结果,如果物理查体不详细、不系统或者对疾病本身理解不是很透彻的情况下,往往会认为可能是心理、风湿免疫等方面因素导致的长期疼痛问题。当然不否认心理、风湿问题导致肌骨疼痛情况很多,但也有很多情况确实就是客观存在肌骨系统问题,是因为影像学检查阴性和临床物理查体、康复评估不详细而出现漏诊的情况。

由此可见,腰痛的问题很可能不是腰部本身的问题,其原因可能是“脚崴了”或者人体运动链条的某个关节功能和结构出现了问题。因此抓住问题本质,才是治疗的关键。

腰痛患者非常多,除了“脚崴”因素还可能与什么有关?

最普遍因素:现代人出现了非常严重的运动功能问题。长期久坐、不良卧姿、不良睡姿、手机、电脑、不良职业习惯、运动损伤等等原因,导致颈痛、腰痛、肩痛、膝痛、足踝痛比比皆是。

“下腰痛”、“非特异性腰背痛”、“腰肌劳损”、“椎管狭窄”、“臀肌劳损”、“腰、臀、髋、腿软组织损伤”等等等等,其实都不重要,重要的是要找出引起你症状的病因到底在哪里?肌肉、骨骼、椎间盘、神经、硬膜、筋膜、脂肪结缔组织、血液循环、韧带、肌腱、小关节囊等等,只要上述结构中的一种或者几种出现问题,都会导致患者来医院就诊时的症状。

另外腰、臀、髋部肌肉不平衡/功能性问题,包括稳定性、灵活性等问题也会使腰、臀、髋部软组织受累导致这种症状。同时我们也发现有时候腰、臀、髋痛的患者本身局部问题并不大,经过查体发现其膝关节、踝关节、胸椎、颈椎、肩关节及上述关节周围软组织还有呼吸模式等问题都会与疼痛密切相关,而对这些问题进行治疗后,疼痛的症状反而减轻或消失了,这就是我们常说的人体区域依赖关系,也就是上面提到的人体链条结构,说白了就是“腰痛不一定是腰的问题”。

再说下呼吸模式问题,人类每天2万次的呼吸是非常重要的功能,不良习惯姿势会导致呼吸模式异常,而异常的呼吸活动会导致颈部斜角肌、颈前肌群的问题。而斜角肌、颈前肌群问题又反过来加重膈神经的功能异常,于是产生了一个恶性环路。膈肌是人体核心肌群,其功能异常又会直接导致腹压异常,腹压异常又会导致腹部内脏器、交感、副交感异常,于是出现便秘、腹泻、腹痛、腹胀等胃肠功能紊乱症状。

古人为什么总是提到气沉丹田,因为气沉丹田对应的是正确的呼吸模式。气功被认为是伪科学,但为什么确实有人练了会对身体产生有益的影响,因为他练的是“气”,是正常的呼吸模式。

还有一个不容忽视的问题是心理情绪问题,临床上很多患者做了很多检查都是正常的,但还存在疼痛等问题,其实这类患者往往是心理因素所导致的不明原因的躯体化症状,解决了心理情绪问题则患者的症状就会明显减轻。解放军总医院心理科和风湿科在这方面已经积累了丰富的经验。

大家想想,单纯腰、臀、腿部解剖学结构问题+功能性/平衡性问题+人体区域依赖关系+呼吸模式问题+心理情绪问题,腰痛的病因会有多少种可能?

人体运动功能与情绪心理是否有关?

长期肌骨系统症状持续存在,势必病人会很不舒服,时间长了紧张、焦虑就会出现,而紧张、焦虑又会导致人体肌肉张力的改变,反过来再加重肌骨系统症状,形成恶性循环。也因此很多病人用了心理药物后,恶心循环链被打破,确实舒服了很多,但是还要看到如果肌骨系统客观存在的问题不解决,有些病人并不能治愈。

如果原发问题是紧张、焦虑,则会导致肌骨系统症状,这已经被心身医学证明。焦虑、紧张患者多数表现为弯腰驼背等典型表现,长此以往会导致异常运动功能模式问题,会形成异常神经运动调控,会产生各种肌骨症状,而一但形成习惯则很难更改,即便心理药物有效,但肌骨问题仍然需要康复干预。

结论:

腰痛治疗的关键包括以下几个方面:1.明确诊断腰背局部有结构性问题,而且很明确就是局部结构性问题造成的,则很多治疗效果很明显;2.腰背部没有问题或者只有轻度结构性问题,症状的产生与局部问题无关,则需要考虑:是否有风湿科相关问题,是否有情绪心理问题,还需要考虑的则是本文所关注的,是不是腰背部局部问题没有诊断清楚,是不是存在“脚崴”引起的腰背痛,是不是人体动作链条中某个关节出现了问题,是否与长期姿势、不良习惯有关,是否与呼吸模式有关。

腰痛诊断需要兼顾解剖结构性问题、心理问题还有运动功能诊断评估问题。只有这样才能够更为全面的把握疾病,从而找到腰痛的根源。

最后提示大家:

1.腰痛诊断中最多见的就是“腰椎间盘突出症”,临床上往往看到影像学有腰椎间盘突出就认为是“腰椎间盘突出症”。其实影像学检查发现的椎间盘膨出/突出的患者,90%以上都是不是腰椎间盘本身问题引起的症状,而且只有5%或者更少数的患者需要进行手术。

2.人体运动功能异常不仅是运动系统本身各个结构存在相互影响,运动功能异常还会导致头痛、头晕、手麻、心慌、胸闷、气短、耳鸣、视力模糊、恶心、便秘、腹痛、腹胀、尿急、尿频、月经紊乱等各种问题。

相关问题请参考本人的其它文章。

理疗、牵引、针灸、按摩、手术…腰椎间盘突出症到底怎么治?

肌纤维痛:心理问题?还是人体运动功能问题

植物神经功能紊乱新视角:人体功能性运动问题

以上为作者个人观点,仅供参考。

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高月明
高月明 副主任医师
北京301医院 康复医学中心
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