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郜玉峰 三甲
郜玉峰 主任医师
安徽医科大学第一附属医院 感染病科

肝癌介入治疗的适应症、禁忌症、不良反应及其处理

肝癌介入治疗可使肝癌瘤区药物浓度高;再结合使用栓塞剂阻断肝癌的血液供给,可导致肿瘤缺血性坏死和肿瘤细胞凋亡。但不可忽视化疗药物对肝肾功能、胃肠道、骨髓等的不良反应,应根据患者的临床表现、影像学检查和化验检查结果综合考虑患者是否有介入治疗的适应证。无介入治疗的适应证做了介入手术,则有害无益、加重病情,甚至加速患者死亡。安徽医科大学第一附属医院感染病科郜玉峰

       肝癌介入治疗的适应症:

        (1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉痿;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

        肝癌介入治疗的禁忌症:

        (1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51tanol/L,AI >120U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70% 以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3 000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。


        肝癌介入治疗的间隔时间依随访而定,通常每次间隔50 d左右,3-4次为一疗程。但是原则上应从上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。我们常可见到一些存活3年以上的患者,仅接受l或2次介入治疗。
      

肝癌介入治疗后的疗效观察主要包括两方面:①影像学随访检查:常在TACE后30-35 d进行,通过影像学检查了解肝肿瘤缩小程度及有无新病灶。彩色B超简单易行,可观察肿瘤体积的变化,与介入治疗前进行比较,同时又可动态观察肿瘤病灶内的彩色血流进入情况。CT平扫能观察瘤内碘油沉积是否浓密,CT增强及MR检查不仅能显示肿瘤大小的变化,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。尤其是MR的T2加权像及MR增强在判断肿瘤病灶存活组织上有着独到之处。② 血液、生化检查:包括AFP值、免疫指标(CD3,CD4,CD8 ,NK细胞计数)和肝肾功能等。根据上述检查结果,综合考虑患者进一步的治疗方案。

 

 

摘要    目的:了解原发性肝癌经导管肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)术后的并发症,掌握术后护理要点。方法:对567例肝癌TACE术后出现的并发症,给予相应的护理。结果:本组发生栓塞综合征513例,穿刺部位出血11例、消化道出血12例、及严重肝功能异常187例。结论:重视TACE术后并发症,给予患者良好的护理,减轻患者痛苦,对护理TACE术后的患者有重要的指导意义。
关键词    原发性肝癌 TACE术 并发症 护理  

    临床发现的肝癌大部分已处晚期,且多合并慢性肝炎及肝硬化,经肝动脉化疗栓塞术(简称TACE)近期疗效颇为显著,已成为肝癌非手术疗法中的首选[4]。我院介入科对567例中晚期原发性肝癌病人采取了此疗法,取得了良好的效果,现将肝癌TACE术后并发症的护理作一介绍。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例共567例,男性473例,女性94例,最大年龄73岁,最小年龄35岁,平均年均49.3岁。
1.2 方法 常规消毒局麻,采用Seldinger氏法经股动脉穿刺插管,经导管行肝血管造影后,先将化疗药物注入肝动脉,再将部分化疗药物加入40%碘化油充分乳化[1]后注入肝动脉栓塞肿瘤供血动脉[1]。
2 治疗结果
2.1 肝脏回缩、肿瘤缩小率大于50%的占30%~45%[5]。病人的一般情况得到改善,面色萎黄好转食欲增高,体重增加,肝区疼痛减轻或消失,病人AFP降低或恢复正常,腹水减少或消失。
2.2 本组术后出现穿刺部位出血11例,发生率1.9%;消化道出血12例,发生率2.1%;栓塞综合症较为普遍,术后5小时~3天发热病人(T)38.5℃)约占25%,肝区及剑突下疼痛约占72%,恶心呕吐及腹胀发生率为76%;32.9%病人术后出现严重肝功能异常,经护肝治疗后,可恢复,本组有1例病人出现严重肝脏损害,导致肝肾综合症。
3 并发症观察及护理
3.1 穿刺部位出血 术前常规检查血小板,凝血酶原时间。无凝血障碍再行穿刺;抗凝溶栓治疗24小时后方可穿刺;选择合适的穿刺针,提高穿刺技术;股动脉穿刺点不高于腹股沟斜纹,以利于术后止血;肝素用量准确;术后压迫止血先摸清动脉博动点,再加压包扎不少于15分钟,动脉穿刺点砂袋压迫6小时,保持髋关节伸直位12小时,平卧24小时[4];术后严密观察穿刺点有无出血,若出血,应重新压迫止血,更换敷料,加压包扎;小血肿不处理,较大范围的血肿,24小时后予热敷,理疗。
3.2 栓塞后综合症
3.2.1 发热 肿瘤坏死后的吸收热一般38度左右[3],严重者可有高热或超高热,一般1~2周内可逐渐恢复。给予消炎痛栓剂及新癀片口服,效果较好,高热者可用地塞米松加入液体中静滴,同时给予抗生素以预防和治疗感染;高热不退应注意是否感染,可采集血培养并做药敏试验。并予物理降温,按高热护理常规。
3.2.2 疼痛 栓塞后靶器官缺血,造成损伤释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。疼痛程度与栓塞程度和栓塞水平有关,栓塞程度越大,越接近毛细血管水平,疼痛越重[3]。多表现为栓塞部位肿胀,右上腹及剑突下胀痛,术后24~48小时高峰,3~4天缓解,1周内消失。疼痛时应注意腹部体征,血压变化,注意有无肝破裂出血,无阳性体征按三阶梯止痛原则及时使用镇痛剂。
3.2.3 恶心呕吐 多为化疗药物副作用,术前1天禁食能以消化的固体食物,术晨禁食4小时,过度饥饿也可引起恶心,胃部不适,可给予少量流质,同时能预防低血粮的发生;术前予欧贝、凯特瑞等镇吐剂;腹胀可使用消化道动力药物如吗丁啉等;保持室内空气新鲜,口腔清洁,如无恶心呕吐,术后2小时给予少量温凉半流质。
3.3 消化道出血 合理选择化疗药物,控制剂量,尽可能做到超选择插管,在肝固有动脉或远端分支灌注药物;治疗前应常规使用镇吐剂;术后使用止酸剂,如西米替丁、洛赛克等及胃粘膜保护剂,防止弥漫性胃炎或十二指肠溃疡;使用vitk1、善宁等预防出血。术后及时进行饮食指导,予半流质,第三日起逐渐恢复正常饮食,主张清淡易消化营养丰富为主,强调少量多餐,避免粗糙生硬及过烫食物。术后随着并发症及毒性反应的显现,病人可能会出现紧张恐惧、焦虑等心理反映,因此,术前要告知病人介入的优越性、常见并发症及产生的原因治疗和护理,使病人对疾病有一定的预见性,提高患者应激能力。术后严密观察生命体征变化,注意呕吐物、排泄物颜色、量、性质,若发生消化道出血可根据出血量采取治疗和抢救,按消化道出血护理常规进行护理。本科采用善宁24小时维持静滴,疗效显著,必要时可与垂体后叶素协同治疗。
3.4 肝功能异常 TACE后多数病人功能有一过性异常,GPT、GOT、LOH、AKP及血清胆红素可在术后1~5天后升高,1~2周可逐渐恢复到栓塞前水平,而AKP恢复稍慢[4]。术前严格选择适应症,对肝功能较差的病人应积极保肝治疗,待肝功能恢复后,再行TACE术,栓塞时尽量超选择插管,行节段性化疗栓塞,对肿瘤面积超过正常肝脏50%的患者可行分次栓塞,术后可予维生素及保肝治疗,并予水化和碱化尿液,并予利尿剂利尿,观察24小时尿量及尿色,保证每日尿量2000ml以上,加速肾毒性药物排泄,防止肝肾综合征。术后定期检查肝肾功能。
4 结论 随着介入放射学的迅速发展,对于中晚期原发生肝癌无法手术的病人,TACE的治疗效果,已获得了肯定,用TACE不仅可使肿瘤缩小,改善临床症状,还具有微创性可重复性,疗效强、定位准确等优点,但存在一些并发症,因此要求我们术前对病人进行系统全面的评估,做好充分的准备,术后严密观察,及时处理,积极有效地预防和治疗并发症,提高疗效,减轻患者痛苦,真正使病人受益。
参考文献
1.刘学章.原发性肝癌TACE术后综合征临床表现及治疗[J].临床医学,2004;24(1):22~23
2.郑玲.肝癌化疗栓塞术后并发症的临床分析[J].铁道医学,2001;29(1):51~52
3.郭启勇.申宝忠.介入放射学[M].第一版.人民卫生出版社,2000.75~78
4.王滨.曹贵文.介入护理学[M].第一版.人民卫生出版社,2005.172~234
5.李天晓.樊青霞.王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学[M].第一版.河南医科大学出版社,2000.254~256

郜玉峰
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