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高玉伟 三甲
高玉伟 主治医师
河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科

2016年EULAR痛风治疗推荐三项重要原则

A. 对每位痛风患者,均应使其充分了解本病的病理,有效治疗方案的存在,相关合并 症,管理急性发作的原则,以及通过终生降SUA将尿酸盐结晶清除至目标水平以下.
B. 应对每位痛风患者给予关于生活方式的建议:适当减重,避免饮酒(特别是啤酒和 烈性酒)及加糖饮料,避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品。应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼。
C. 应对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素,包括肾损伤,冠心病, 心衰,休克,外周动脉病,肥胖,高脂血症,高血压,糖尿病及吸烟,这种筛检应当成为完整的痛风管理方案的一部分。

11条推荐

1. 痛风急性发作应尽早治疗。指导患者在出现痛风发作的征兆时,就要开始治疗。药物选择:根据患者存在的禁忌征、既往治疗经验;发作的时间,以及受累关节的数目和类型。推荐患者自己治疗-“pill in the pocket”.
2. 急性痛风发作首选秋水仙碱(发作12小时内,1mg负荷量,1小时后服用0.5mg)和/或一种非甾类抗炎药(必要时加质子泵抑制剂),或口服激素(30~35mg强的松或等剂量激素,3~5日),或关节抽液并注射激素。肾功能严重受损的患者(GFR<30ml/min)避免使用秋水仙碱和NSAIDs。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者禁用秋水仙碱。
3. 反复发作痛风对秋水仙碱、NSAIDs及激素禁忌的患者,应考虑使用IL-1阻断剂。近期感染史是使用IL-1阻断剂的禁忌。使用IL-1阻断剂后,即应开始调整降尿酸药物剂量使血尿酸达标。
4. 教育患者在开始降尿酸治疗的前6个月需同时使用药物预防痛风发作。推荐药物:秋水仙碱0.5-1mg/d,肾功能受损患者应减量。对肾功能受损或正在接受他汀类药物治疗的患者,需要警惕神经毒性及/或肌肉毒性。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂的患者不能使用秋水仙碱。若患者禁忌或不耐受秋水仙碱,且不禁忌NSAIDs,可考虑从低剂量开始应用NSAIDs作为预防。
5. 在第一次痛风发作后,就应该与患者讨论降尿酸治疗。将尿酸指征:一年内痛风2次及以上、痛风石、尿酸盐肾病或肾结石。如果初次诊断时:患者小于40岁,或血尿酸>8mg/dL和/或有合并症(肾功能损害,高血压,缺血性心脏病,心衰),推荐开始降尿酸治疗。
6. 要求达标治疗,目标是<6mg/dL。严重痛风患者(痛风石,慢性关节炎,反复发作),为使尿酸结晶更快溶解,目标是<5mg/dL。不建议长期控制尿酸<3mg/dL。
7. 所有将尿酸药物均应从小剂量开始,剂量逐渐增大,直至血尿酸达标。血尿酸应终身维持在<6mg/dL。
8. 肾功能正常患者,别嘌醇是首选,从100mg/d开始,每2-4周加量100mg直至血尿酸达标。别嘌醇最大剂量可达600-800mg/d。若别嘌醇不能达标或患者无法耐受,可改用非布司坦或促尿酸排泄药物,或两者联用。
9. 肾功能不全患者,别嘌呤醇的最大剂量应根据肌酐酸清除率进行调整。若在此剂量下血尿酸无法达标,患者应改用非布司坦,或苯溴马隆,可与别嘌呤醇联用或单用,但若患者eGFR<30mL/min,则不可使用。
10. 严重的尿酸晶体负荷、慢性痛风石性痛风导致生活质量下降的患者,如果现有的降尿酸药物不能达标,可以使用尿酸酶治疗。
11. 如果患者接受袢利尿剂或噻嗪类利尿剂,尽量换成其他利尿剂;高血压患者,可考虑使用氯沙坦或钙离子通道阻滞剂;高脂血症患者,可考虑他汀类或非诺贝特类。

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高玉伟
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