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高振辉
高振辉 副主任医师
宝鸡市金台医院 神经外科

慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿 

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10%,血肿常发生于额顶颞半球凸面,积血量可达100-300毫升。临术表现以颅内压增高为主,头痛较为突出,部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状,少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。本病表现为慢性过程,如能及时明确诊断和手术,效果满意。疗效欠佳或病死者,多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。宝鸡市金台医院神经外科高振辉


1、颅内压增高症状
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编辑本段临床表现

2、精神障碍痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。

3、局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。

检查方

(图)慢性硬膜下血肿(图)慢性硬膜下血肿

1、颅骨X线摄片列入常规检查,其能提示有颅内压增高的迹象,如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人,血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。

2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法,具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点,对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿,CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时,可增强扫描或作MR检查。

慢性硬膜下血肿老年人比较多见,可以根据有或无颅脑外伤史,CT扫描血肿常呈等密度或仅见中线结构移位,有时需做MRI或脑血管造影以作出与脑瘤的鉴别。

折叠编辑本段诊断依据

1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史,症状常在伤后3周以上出现。

2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿,婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大,至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。

3、头部X线摄片多显示慢性颅内压增高表现,少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者,超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。

4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。

5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。

折叠编辑本段鉴别诊断

1、慢性硬脑膜下积液:又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI,否则术前难以区别。

2、大脑半球占位病变:除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影

3、正常颅压脑积水脑萎缩:这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征。

折叠编辑本段治疗方法

(图)慢性硬膜下血肿(图)慢性硬膜下血肿

一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗。

一、首选的方法是钻孔引流,疗效堪称满意,如无其他并发症,预后多较良好。因此,即使病人老年病笃,亦需尽力救治,甚至进行床旁锥颅引流,只要治疗及时,常能转危为安。

1、钻孔或锥孔冲洗引流术:根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下,先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔,进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出,然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔,长度不能超过血肿腔半径,进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流,放入导管,继而通过两个导管,用生理盐水轻轻反复冲洗,直至冲洗液变清为止。术毕,将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外,接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气,低位的排液,约3~5日拔除。最近,有报道采用单纯锥颅冲洗术,可在床旁直接经头皮锥颅,排出陈血,用生理盐水冲洗至清亮,每隔3~4天重复锥颅冲洗,一般2~4次左右,在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。

(图)慢性硬膜下血肿(图)慢性硬膜下血肿

2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术:小儿慢性硬脑膜下血肿,前囱未闭者,可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头,经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下,进针0.5~1.0cm即有棕褐色液体抽出,每次抽出量以15~20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺,抽出血液常逐日变淡,血肿体积亦随之减小,如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小,则需改行剖开术。

二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术:

适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述,掀开骨瓣后,可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔,缓缓排出积血,待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜,一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着,易于分离,应予切除,但不能用力牵拉,以免撕破内外膜交界缘,该处容易出血,可在近缘0.5cm处剪断。术毕,妥善止血,分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3~5天。对双侧血肿应分期分侧手术。

三、术后血肿复发的处理:无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除,都有血肿复发的问题。常见的复发原因有:老年病人脑萎缩,术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此,须注意防范,术后宜采用头低位、卧向患侧,多饮水,不用强力脱水剂,必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时,或有新鲜出血时,应采用骨瓣或窗开颅,彻底清除。术后引流管高位排气,低位排液,均外接封闭式引流瓶(袋),同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10~20天,故应作动态的CT观察,如果临床症状明显好转,即使硬膜下仍有积液,亦不必急于再次手术。

折叠编辑本段用药原则

1、轻症病人对症处理即可。

2、有精神障碍者给予抗精神病药物,有癫痫表现者给予抗癫痫药物。

3、颅内压增高的病人,给予脱水利尿药物降低颅内压。

4、婴幼儿病人注意给予止血药物,特别是维生素K。

5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。

6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。

折叠编辑本段预后防护

1、治愈:血肿消失、症状和体征消失,恢复正常生活和工作。

2、好转:血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍,生活可自理,有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。

3、未愈:血肿未完全消失,症状和体征无改善,生活不能自理。

折叠编辑本段预防常识

本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间(3周以上),逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状,均应考虑发生本病,应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者,临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别,但CT、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法,及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳,均应CT复查。

折叠编辑本段注意事项

本病表现为慢性过程,如能及时明确诊断和手术,效果满意。疗效欠佳或病死者,多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。

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