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原创 三叉神经良性肿瘤临床路径 (转载)

曹依群 主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科
2018-01-17 77人已读
曹依群 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院

复旦大学附属肿瘤医院神经外科曹依群

复旦大学附属肿瘤医院神经外科

复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心

手术团队:曹依群,郝斌


三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程
    (一)适用对象。

复旦大学附属肿瘤医院神经外科郝斌
    第一诊断为三叉神经良性肿瘤(ICD-10:D33)。
    行开颅三叉神经肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:04.07)。
    (二)诊断依据。
    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编着,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编着,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
    1.临床表现:
    (1)三叉神经症状:最多见,多为首发症状, 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失;,其次出现阵发性疼痛(三叉神经痛),疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区,多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病,以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩
    (2)临近结构受侵犯表现:包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状,如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋,晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状;位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状;肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状
    (3)颅内压增高症状:头痛、呕吐等,由肿瘤体积增大引起。
    2.辅助检查:
    (1)头颅CT:肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像,常骑跨颅中、后窝,骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收
    (2)头颅MRI:肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长,边界清楚的哑铃形肿物;T1加权像呈低或等信号,T2加权像呈高或等信号,注射造影剂后可被强化,少数囊变者环形强化,瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系;
    (3)颅神经电生理检查。

    (三)选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编着,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编着,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
    1.临床诊断为三叉神经良性肿瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术。
    2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为14-16天。
    (五)进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:D33三叉神经良性肿瘤疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
    (六)术前准备3天。
    1.必需的检查项目:
    (1)血常规、尿常规,血型;
    (2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
    (3)心电图、胸部X线平片;
    (4)头颅CT、MRI;
    (5)神经电生理检查:视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图;
    (6)其他检查:纯音测听、视力视野、前庭功能检查。
    2.根据患者病情,必要时行心肺功能检查、DTI、DWI检查和认知功能评定。
    (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
    1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
    2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
    (八)手术日为入院第4天。
    1.麻醉方式:全身麻醉。
    2.手术方式:开颅三叉神经肿瘤切除术,术中行神经电生理监测,根据患者病情,可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等。
    3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料、止血材料,颅骨固定材料。
    4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物。
    5.输血:根据手术失血情况决定。
    (九)术后住院恢复12天。
    1.必须复查的检查项目:头颅CT或MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质等。
    2.根据患者病情,必要时行心肺功能、认知功能评定,DTI、DWI、视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等检查。
    3.术后用药:脱水药、激素、抗菌药物,可根据患者病情应用抗癫痫药物。
    (十)出院标准。
    1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    (十一)变异及原因分析。
    1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
    2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
    3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

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曹依群 主任医师

复旦大学附属肿瘤医院 神经外科

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