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原创 大脑凸面脑膜瘤标准化临床路径 (转载)

曹依群 主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科
2018-01-17 96人已读
曹依群 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院

复旦大学附属肿瘤医院神经外科曹依群

复旦大学附属肿瘤医院神经外科

复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心

手术团队:曹依群,郝斌


大脑凸面脑膜瘤标准化临床路径治疗

一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)。

行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

1)病史:病程一般较长,许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍,部分患者因头外伤或其他原因,经头颅CT检查偶然发现;

2)颅高压症状:症状可很轻微,如眼底视盘水肿,但头痛不剧烈。当失代偿时,病情可迅速恶化;

3)局灶性症状:根据肿瘤生长部位及临近结构的不同,可出现不同的神经功能障碍表现,如:位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状,引起癫痫发作,以局限运动性发作常见,表现为面部和手脚抽搐,部分患者可表现为Jackson癫痫,感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光,需仔细询问病史方可发现;

4)局部神经功能缺失:以肢体运动、感觉障碍多见,肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变,优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。

2.辅助检查:

1)头颅CT:病变密度均匀,可被明显强化,肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上,可伴有钙化,另可见局部颅骨骨质改变。若患者体内有植入物不能行MRI增强检查,行CT增强检查。

2)头颅MRI:一般表现为等或稍长T1、T2信号影,注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤,其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”,为其较特异的影像特点。

3)根据患者情况,可选择行以下检查:

①脑电图检查:目前主要用于癫痫患者术前、术中监测和术后评估;

②DSA:可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源,以及静脉引流情况;若血供丰富可做肿瘤部分栓塞减少术中出血;

③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查,了解颅内静脉系统情况。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术,必要时术中行脑电监测。

2.患者一般情况好,无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤3天。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规,血型;

2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

3)心电图、胸部X线平片;

4)头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描;

5)头颅MRI;

6)电生理功能检查;

7)认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查,建议行DSA、CE-MRV,明确肿瘤与颅内血管关系。功能区DTI检查,明确肿瘤与功能区的关系。

3.根据患者病情或年龄>65岁,行心、肺功能检查。

4.术前用药:抗癫痫用药,预防癫痫

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

(八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:开颅大脑凸面脑膜瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。

4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复≤10天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,可选择检查:视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药:抗癫痫药物、止血、抗生素、神经营养药物、脱水药。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术前检查发现明显伴发病,需要进一步检查评估或必要药物调整准备,无法按时进行手术者。

2.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、癫痫持续状态、意识未恢复需气管切开、切口感染或延期愈合,颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

    4.术中或术后病理结果与术前影像诊断不符。

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曹依群 主任医师

复旦大学附属肿瘤医院 神经外科

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