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耿万德 三甲
耿万德 主任医师
世纪坛医院 淋巴外科

2.淋巴水肿的病因诊断

淋巴水肿的诊断比较容易,像象皮肿(重症一淋巴水肿)一看就清楚了(图1),对于轻、中度的,排除心、肝、肾和静脉引起的肿胀就是淋巴水肿了。但是確定淋巴水肿的诊断还是要靠核素淋巴显像(ECT),核素淋巴显像是一个安全、简便、痛苦小、对淋巴管无损害,是诊断淋巴水肿常用的方法(图2)。

1.原发性:

即先天性淋巴管发育缺陷引起的。

(1)先天性淋巴水肿

1)遗传性淋巴水肿:生后发现肢体肿胀。
2)非遗传性淋巴水肿:生后发现肢体肿胀
3)先天肢体体环型狭窄:是胚胎发育中羊膜束帶纏繞所致(图5)

(2)早发性:出生解释至20岁以前出现的(图3)。

(3)迟发性:20岁以后出现的(图4)。

2.继发性:

继发性淋巴水肿与手术、放射、感染和恶性肿瘤有关,但是也不全是后天因素引起的,可能早有淋巴发肓缺陷的因素存在,这就能解释为什么同样病情,同一个医生手术,有的出现,有的不出现淋巴水肿了。

1)感染:细菌和丝虫的感染,主要是丝虫感染,现1我国己消灭丝虫病,其引起的淋巴管病变消失(图6)。

2)手术:恶性肿瘤需行腋窝、腹股沟和腹膜后淋巴结清扫的手术,像乳腺癌、子宫或卵巢癌根治术后,一由于破坏了淋巴回流的通路,致使上、下肢淋巴回流受阻而发生淋巴水肿(图7)。也有腋窩、和腹股沟良性病变手术后发生淋巴水肿,如腋臭手术、淋巴活检、良性肿物切除等。

3)恶性肿瘤根治术后的放射治疗,放射治疗可加重淋巴的破坏,可加重淋巴水肿(图8)。

4)恶性肿瘤相关的淋巴水肿: 恶性肿瘤引起淋水特点是短期内肢体逐进性肿 脹, 卧床休息不消肿,可伴有肢体麻木,甚至功能障碍等。 这个问题在诊断淋巴水肿过程中特别要注意的,较易误诊。

a.原发恶性肿瘤:乳腺癌同侧腋窩淋巴结转移可引起的同侧上肢淋巴水肿(图9) 。作者会诊一例左上肢肿胀3个月的53岁女性患者,查体见左乳象限可及1.5CM较硬肿物,左腋下可及4个肿大淋巴结,直径2-3CM,ECT为左上肢淋巴肿。手术证实为乳腺癌。腹股沟淋巴瘤引起下肢、会阴和下腹壁的淋巴水肿(10、11)。

b.恶性肿瘤淋巴结转移:恶性肿瘤巴结转移可引起肢体淋巴水肿(图12)。 c.恶性

肿瘤术后复发可引起肢体淋巴水肿:乳腺癌根治术后腋窩肿瘤复发不但引起淋巴水肿,而且还能侵范神经或压迫静脉引起肢体麻木、疼痛、功能障碍以及肢体青紫改变(图13、14、15)

3.特殊类型的淋巴水肿:

1)下肢乳糜回流障碍性淋巴水肿:是乳糜回流障碍常见类型。是多部位淋巴管发育缺陷,腹膜后淋巴管与含乳糜的淋巴管构通,乳糜反流到下肢淋巴管,引起下肢肿胀,有的表皮出现白色水疱(乳糜水庖),有的轻微外伤既有乳白色液体溢出,有的在皮下抽出乳白色液或手术中发现淋巴管含有乳糜才得以诊断。直接淋巴管造影,从健侧注药,可见腹隐膜后淋巴管扩张并向患侧下肢淋巴管反流。

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图1.双下肢象皮肿(重症淋巴水肿)

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图2.上为上肢淋巴水肿,显影剂滞留在右上肢。其余7张图均为下肢淋巴水肿

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图3.男,岁,出生后左下肢肿胀。1

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图4男,35岁,左下肢肿胀6年。

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图5.男,25岁,生后发现右小腿下段环型狹窄,远非端肿胀明显色素沉着,曾行环型狭窄多[Z]切开成型术后无效。

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图6.作者1999年援非洲几内亞医疗隊迂到的丝虫性重症右下肢淋巴水肿。淋巴水肿

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图7.女,65岁,左乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿。

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图8.女,49岁,子'宮頸癌根治术后、放射治疗后右下肢淋巴肿。

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图9.女,69岁,左乳腺肿物2.5年左上肢肿1年,左乳肿物针吸可见癌细胞,左腋窝可及数个融合的肿大淋巴结,质硬直径约3CM,诊断为左乳腺癌晚期致左上肢淋巴水肿。

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图10.男,71岁,右下肢渐进性肿5个月。无其它不适。ECT证实淋巴水肿。右腹股沟可及一个肿大淋巴結约3CM。切除病理为淋巴瘤。

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图11.女,49岁,右下渐进性肿6个月,患丹毒两次,ECT证实为淋巴水肿,右腹股沟可及4C M肿大淋巴结,病理为非何杰金淋巴瘤。

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图12.男,45岁,右下肢渐进性肿6个月,丹毒3次,无其它不适。从腹股沟取淋巴结病理为印戒细胞癌。胃镜及结肠进适。从腹适。ECT证实为右下肢淋巴水肿。

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