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股骨头缺血性坏死手术治疗方案的选择

发表者:赵德伟 5226人已读

赵德伟发表于中华医学杂志,2006,86(7)

股骨头缺血性坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH)是骨科领域中至今尚未解决的疑难疾病之一,未经及时、有效治疗大多数患者病情将进行性发展,并最终导致严重的髋关节骨性关节炎,使病人丧失劳动能力甚至生活不能自理。人工全髋关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功,但对于中青年ONFH病人应用人工关节置换并发症发生率较高,远期效果并不理想,不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术,而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤到远期效果都仍存在诸多问题。因此,青壮年ONFH治疗的主要目的应是改善症状和功能,尽量保留股骨头,延缓进行关节置换的时间并最终避免人工关节置换而做出努力。 大连大学附属中山医院骨外科赵德伟

近年来由于高速交通工具普及(外伤)、药物的不规范应用(激素)、生活饮食习惯的改变(饮酒)等原因,使股骨头缺血性坏死的患病率呈明显上升趋势,发病年龄也趋于年轻化。然而对于本病的治疗,由于医师自身诊治水平的不足,出现很多认识上的误区:一方面不少医疗机构及个体诊所,迎合病人惧怕手术的心理,一味采用中医中药方法进行保守治疗,致使很多病人失去了保留股骨头的最佳手术时机;另一方面,很多医生对于股骨头缺血性坏死的患者一律进行人工关节置换,而并没有充分考虑年龄和病变分期,甚至对于年龄仅17~18岁的ONFH患者也进行人工关节置换,使后期的并发症很难处理。所以提高ONFH的诊治水平,严格掌握治疗的适应症是我们应该强调的重要问题之一。

一、ONFH分期与治疗

ONFH分期方法很多,被广泛接受的体系按出现时间顺序为Ficat\Arlet体系、Florida体系、Pennsylvanis体系、日本骨坏死研究会体系、国际骨循环研究会分类(ARCO)体系和Pittsburgh(匹兹堡)体系。然而不管分期方式如何,其目的均为预测病变的自然发展过程并指导临床治疗。到目前为止,Ficat\Arlet体系仍是临床应用最广泛的一种分类标准。对于Ficat I~II期髓芯减压是争议较小的一种术式,其目的是通过减小股骨头髓腔内的压力来恢复股骨头内正常的血运并减轻由此产生的疼痛。该术式操作简单,手术创伤小,术后并发症少,适用于股骨头尚未塌陷的早期患者。近年来为提高疗效和/或减小手术创伤,一些学者对髓芯减压的操作技术进行改良或在髓芯减压的同时结合应用自体或异体成骨物质移植,进一步提高了治疗效果 [6,7,8]。Ficat IV期出现明显的骨性关节炎改变,进行人工关节置换便成为合理的治疗选择。关节置换包括人工全髋关节置换、双极人工股骨头置换和髋关节表面置换,此期病人髋臼常受累及故双极人工股骨头置换和髋关节表面置换并不适用。对于股骨头已经出现不同程度塌陷的中期病例(过渡期、III期) 治疗方法很多,诸如带或不带血管蒂的骨瓣移植、各种截骨术、关节置换术等,由于各种术式术后优良率报道不尽相同,如何选择合理的治疗方案便成为目前争议的焦点。

1.截骨术.通过改变股骨头的负重区域来发挥治疗作用,可分为转子间和经转子截骨两大类[9]。Hasegawa等经过5年和10年的随访,发现带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移治疗缺血性股骨头坏死较转子间旋转截骨有更好的疗效,其股骨头5年和10保存率分别为85%/71%及67%/61%。骨瓣组没有严重的并发症,而截骨组发现有深部感染、转子间骨折、假关节及进行性塌陷等几个主要的并发症[10]。截骨术虽然能在一定程度上减缓股骨头的塌陷,但此术式技术难度高,需要延长恢复时间以使骨质愈合、经常引起下肢不等长或跛行、并发症发生率高、对股骨近端的扭曲不利于以后的全髋关节置换,故临床应慎重使用。

2.不带血管蒂的骨移植,能够减轻髓内压力,自体或异体骨对塌陷或即将塌陷的股骨头提供新的支撑,同时亦起到骨诱导的作用。Mont等应用一种改良的“活门”技术和富含BMP的同种异体移植物治疗缺血性股骨头坏死,19例(21髋)经过平均48个月(36-55个月)的随访,86%(18髋)获得临床成功。病灶较小的病例均获成功,而在病灶较大的14髋中有3髋失败[11]。该术式相对于带血管的骨移植手术操作简单,但病灶清除后植入的骨材需经较长时间的爬行替代过程方可获得足够的支撑强度,因此该术式适用于缺血性股骨头坏死病灶较小的病例。

3.带血管蒂的骨移植. 带营养血管的骨组织瓣移植由于从纠正ONFH的病理生理改变入手,既重建股骨头的血液循环又提供可替代坏死骨质的活骨,经临床应用已经显示出较大的优越性,并有可能成为保留股骨头的主要手术治疗方法。目前应用的这类方法有两类:一是吻合血管的游离腓骨移植术[12.13];一是带血管蒂的骨(膜)瓣转移术。带血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位术由于无需进行显微吻合,因而更易普及推广。由于髋关节周围可供移位的骨(膜)瓣较多,故属于第二类的手术方法有:①带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移术[14];②带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术[15];③带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术[16];④带旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣转移术[17];⑤带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术[18];⑥带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术[19,20];⑦带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨(膜) 瓣转移股骨头修复与再造术[21]。以上各种带血管骨瓣转移的治疗方法,手术入路及取材部分各有不同,这要根据病损部位及手术者自身经验而定。我们单独或联合应用带旋股外侧血管升支髂骨瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣、带旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣、带旋髂深血管蒂髂骨瓣及带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移的方法修复与再造股骨头,1005例(1226侧)经平均5.1年的随访,股骨头得到重建的病例,术后Harris髋关节功能评分明显提高(术前平均56.2,术后平均85.8),其中临床成功率为89.4%(1041髋),影像学成功率为75.4%(878髋)。根据Ficat骨坏死分期标准,II期优良率为95.3%,III期为87.9%,IV期为60.8%。对于股骨头坏死范围广泛或出现严重塌陷的晚期病例,股骨头关节面软骨出现明显缺损或破坏,应用常规骨瓣或单一骨瓣转移往往不能完成股骨头的修复,应用带血管蒂的大转子骨瓣或联合髋周其它骨(膜)瓣转移再造股骨头,远期成功率可达60%以上[21]。由于这种治疗方法即使失败也不会对全髋关节置换产生不良影响,故当考虑到青壮年病人进行人工关节置换后必将面临翻修手术的巨大心理压力和经济负担,对晚期病例进行股骨头的修复与再造仍不失为一种有退路的治疗选择。

二、年龄因素与治疗方案

随着人工关节制备工艺和手术操作技术的不断发展和完善,关节置换的年龄适应症已经降为55岁,年龄大于55岁的老年患者成骨能力差,血管条件也不如青壮年,保留股骨头的治疗措施成功率相对较低,因此对于此年龄段的ONFH病例,通常进行人工全髋关节置换。

对于年龄在20岁~40岁的 ONFH病例,由于患者活动量较大,选择即能保留股骨头又不至于对可能进行的人工全髋关节置换造成不利影响的治疗方案应该是临床医生积极努力的方向。

对于40岁~55岁的病例,如果处于ONFH的较早期阶段同样应该尽最大努力保留股骨头,如果处于ONFH的中晚期,则应该结合患者的主观愿望及技术条件即可选择保留股骨头的治疗措施,也可以选择创伤小又有退路的关节置换术,如髋关节表面置换。当决定进行全髋关节置换时,术前假体选择应充分考虑二次翻修的可能。

总之,虽然ONFH的治疗方法很多,但对于中晚期病例的治疗方案尚未统一。如何在缓解症状和改善功能的前提下,尽可能的保留股骨头,避免进行关节置换或延迟关节置换的时间应该是选择治疗方案时重点考虑的问题。作者认为在ONFH病因等诸多问题未被彻底揭示前,如何准确判断本病的病程以及受累的范围,采用操作相对简单而效果确切的方法来阻止本病的进一步发展,应该是髋关节外科医生的首要任务。

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发表于:2010-02-05 10:05

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