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原创 一个经常误诊与漏诊的疾病:膝关节滑膜皱襞综合征

管明强 副主任医师 佛山中医院 关节专科
2017-03-06 8193人已读
管明强 副主任医师
佛山中医院

摘要 滑膜皱襞是膝关节胚胎期原始隔膜退化不全的残留正常化膜结构,按部位分为髌上、髌下、髌内侧皱襞。膝关节滑膜皱襞常因剧烈运动、创伤、炎症等引起膝关节疼痛和一系列功能障碍,称为膝关节滑膜皱襞综合征(Plica Syndrome) 。近年来,由于滑膜皱襞综合征的多发和国内外对滑膜皱襞综合征的病因、分型、诊断、治疗及预后各方面都做了深入的研究,取得了新的进展,本文对此进行综述。佛山市中医院关节专科管明强

关键词 膝关节 滑膜皱襞 发病机制

滑膜皱襞综合征是引起膝关节功能障碍的常见病因之一[ 1 - 2 ] ,其主要临床表现以膝关节内侧疼痛、活动受限为主,症状类似于半月板损伤,无明显特异性。因此在一般体格检查下很难将其诊断,更由于其较高的发病率已然成为骨科医生和疼痛科医生的又一难题。希望本篇综述能帮助医生们对滑膜皱襞综合征诊断和治疗有些帮助。

1 ,膝滑膜皱襞的解剖学研究现状

膝关节在胚胎第7 周时,胫股之间被非软骨性的芽基所分开;一般在胚胎第9 周之前,实心的胚胎滑膜间质尚不存在关节腔,继续发育下去,才产生纤维性关节囊。滑膜组织又将关节囊分为1 个髌股上间隙和2 个胫股前间隙。大约胚胎第12 周,这些分隔关节腔的间质进一步退化,如形成单个关节腔。期间介入腔室的滑膜分隔被吸收,重要的滑膜皱襞就是指这些没有完全吸收的分隔残留物。

在膝关节滑膜皱襞残存率方面,各国报道的数值亦存在较大差异。据Sakakibara[3 ] 统计, 约50 %~60 %的膝关节存在滑膜皱襞。Jouanin[4 ]的解剖研究发现,11 %的膝关节内最主要的3 种皱襞都存在,而10 %的膝关节内无任何皱襞。关于髌上皱襞,Joyce 等尸检发现残存率为89 % ,日本学者报告为18 % ,国内一些学者报告为20 %~70 %;而髌内侧皱襞的残存率,欧美学者报告为18. 5 %~55 % ,国内报告为39 %~45 %[5 ]

2 ,滑膜皱襞的分类

现普遍将滑膜皱襞分为4 种类型:髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞和髌外侧皱襞。其中最常见的为髌下和髌上皱襞髌内侧皱襞较前二者少见,但易引发临床症状,故成为临床研究讨论的重点。髌外侧皱襞较为少见。

2.1,髌上滑膜皱襞

髌上滑膜皱襞始于髌骨上窝内侧或外侧间隔,将髌上囊与其下关节腔分为内外两室,但很少将髌上囊完全闭锁,可在中间留一小口与膝关节相通。更多见的残余物是内侧或外侧遗留一半月形滑膜皱襞,内侧较外侧更多见,其上界位置可在髌上囊的任何部位,但多数平髌骨上缘[ 6 ] 。

2.2,髌内侧皱襞

又称滑膜棚架、翼状皱襞,是最易引发临床症状的皱襞。起于膝关节腔内侧壁,斜向下走行嵌入髌下脂肪垫的滑膜。宽大的髌内侧皱襞可经髌股关节内侧覆盖股骨内髁[6 ] 。它可以连接髌上皱襞,但单独存在的髌内侧皱襞更为多见。目前,普遍承认的髌内侧皱襞分类法为Sakakibara 分类法:A 型,位于膝关节腔滑膜壁上呈索带状;B 型,形如棚架,未覆盖股骨内侧髁关节面前部;C 型形如棚架,覆盖于股骨内侧髁关节面前部;D 型,形如棚架,覆盖于股骨内侧髁关节面前部,皱襞中央有缺损。A 型和B 型皱襞有产生症状的可能。C 型和D 型皱襞位于髌股关节间,肥厚、纤维化,屈曲位时与髌股软骨产生撞击,极易产生症状,甚至引起膝关节内其他结构的损害。

2.3,髌下滑膜皱襞

为一韧带样残余结构,其一端起源于股骨踝间窝,跨过关节间隙前部,附着在髌上脂肪垫远端,然后逐渐下行变宽,整个皱襞呈扁带形,或称膜状型。胎儿的如细丝,故称丝状型。皱襞大部分为脂肪环绕者称为脂肪型。也有的上端为带状,下端环绕较多脂肪,称带状型[ 7 ]

2.4 ,髌外侧皱襞

最为少见的皱襞。呈纵行,非常细薄,位于髌骨外侧1~2cm 处。起于膝关节腘肌腱裂孔上方的外侧壁,止于髌外侧脂肪垫。

3 ,皱襞综合征的病理机制

3.1 膝关节过度的运动

Pecina等[ 8 ]曾报道膝关节过度的运动是引起膝关节滑膜皱襞综合征最主要的发病原因。由于运动者在做某项运动时,特定的体位和动作会带来良好的运动成绩,如跑步、网球、高尔夫等运动。这会迫使运动者的膝关节长期或反复的在同一位置重复以相同幅度的屈曲和旋转,因此膝关节内的部分滑膜反复受到挤压、撞击和折叠形成滑膜皱襞,进而形成滑膜皱襞综合征。多见于内侧滑膜皱襞,其不一定需要直接创伤或被困之间的髌骨和髁造成疼痛。这是由于过度使用膝关节在特定的膝关节屈曲和外部柄的位置旋转,导致皱襞活动范围和膝盖关节运动范围的双重限定。再加上体育活动中,造成组织在的受限制的区域内过度旋转和磨损的效果。这种效果会使内侧滑膜皱襞牵引起神经末梢的两端,特别是其远端附着在髌脂肪垫,从而导致疼痛。[ 9 ]

3.2 损伤

损伤可使皱襞充血水肿、变厚变硬、纤维变性而失去弹性,这种结构变化破坏了皱襞与关节间隙之间原有的协调性,所以在关节伸屈活动时很易与关节软骨发生磨擦,甚至嵌夹于关节间隙中而产生疼痛不适症状。(1) 直接创伤,皱襞受到钝性撞击。(2) 间接损伤。运动过量,膝关节被迫反复屈伸、扭转,皱襞受到牵拉及髌股关节面的反复挤压、摩擦。

3.3  炎症、粘连

反复发作的滑膜炎症常可波及滑膜皱襞,使其充血水肿、变性粘连,最终形成无弹性的纤维束样组织,这种变硬的纤维束样结构紧如弓弦,很易发生皱襞嵌夹及软骨磨损而引发症状。

3.4  四型滑膜皱襞综合症由于各自解剖特异性产生的发病诱因及发病

①髌上滑膜皱襞出现率低,且当膝关节屈曲时即被展平,不会被挤夹于两骨之间导致临床问题。②髌外侧滑膜皱襞的出现率也不高,虽然纵向走行不受关节运动的影响,但因髌骨外侧缘平整,皱襞突入长度不足以引发临床症状。③髌下滑膜皱襞突入长度最长,但其位于髌韧带与股骨髁间窝之间,膝关节的任何运动均不会使其伸延到骨的接触面中,故也无临床之虞。④髌内侧滑膜皱襞纵行于髌股之间,由于髌骨内侧缘大多有一斜面,使此皱襞得以发育较长。但正常情况下,此皱襞并未延伸至髌股关节的接触面上,膝关节做屈伸运动时,不影响关节的功能。若此皱襞因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化而出现异常增大或肥厚时,常越过髌骨关节面的内侧嵴而被挤压于髌股关节之间,导致膝关节滑膜皱襞综合征。[10 ]

4,膝滑膜皱襞综合征的诊断和鉴别诊断:

4.1 ,膝滑膜皱襞综合征主要临床表现

(1) 患侧膝关节无力,活动时腿打软,上下楼或久坐后突然站立时特别容易出现; (2) 膝关节内侧疼痛,跑步过度劳累或伸屈膝关节过长时症状加重; (3) 伸屈膝关节大于45°时有关节弹响声; (4) 病人均有不同程度的股四头肌萎缩,膝关节肿胀、积液,伸屈活动时条索在股骨内侧髁上滑动; (5) 膝关节过屈或过伸试验阳性; (6) 麦氏征阳性 ; (7) 压迫股内髁膝关节屈伸试验阳性。滑膜皱襞综合征在查体时,常可触及条索感,压痛明显。分别位于髌上囊内侧部、髌骨内侧缘附近、髌内外侧脂肪垫上方等处。如条索压痛不明显,可紧压条索后,被动屈曲膝关节,即诱发出疼痛症状,这是由于皱襞末端受到被动牵拉所致。髌骨研磨试验挤压摩擦髌股关节间的皱襞,亦可发疼痛症状,并可明显感觉到皱襞在髌股关节间的弹拨。

4.2 ,鉴别诊断:

4. 2. 1  髌骨软化症:多无外伤史,其疼痛感觉在髌骨下方,而髌内侧滑膜皱襞撕裂后疼痛部位在髌骨内侧并有明显压痛点,髌骨研磨可引起疼痛,但无髌骨软化的摩擦感,但若两者同时存在时,则鉴别很困难。

4. 2. 2  膝关节增生性骨关节炎:本病多为膝关节内侧疼痛,髌骨研磨试验阳性,关节活动有摩擦感,但无外伤史,逐渐发病,压痛部位较向内侧且较广泛,MC Murray 征阴性,X 线检查可见膝关节增生退变。难以鉴别的是在膝关节增生性骨关节炎的基础上外伤导致髌内侧滑膜皱襞撕裂。

4. 2. 3  半月板损伤:多有急性外伤史。在外伤急性期疼痛明显,转为陈旧性时可缓解,但每遇绞锁后加重,位置在内外侧关节间隙。可有有低沉、闷响,关节绞锁不易解锁,甚者无法自行解锁,及腿打软,而髌骨内侧滑膜皱襞撕裂症则为卡住的感觉并伴有疼痛,并不产生活动范围的绞锁,为假性绞锁。内侧半月损伤压痛点在关节间隙,而非髌骨的内侧,内侧MC Murray 征阳性。

4. 2. 4  髌下脂肪垫炎:本病是由于髌下脂肪垫病理性肥大而受到髌股关节的挤压产生充血、水肿等炎性反应引起的疼痛,当膝关节伸直时脂肪垫受到髌股关节挤压而引起疼痛,其压痛点在髌下脂肪垫处。

4. 2. 5   髌股关节病:本病发病年龄相对较高。在临床症状方面,疼痛症状非常相似,但多无弹响,重者出现摩擦声;且不伴他病时多无关节肿胀。临床查体发现,两者压髌、磨髌试验结果虽都可为阳性,但滑膜皱襞综合症可触及髌缘条索压痛,磨髌时可感髌股关节间条索弹拨,髌股关节病仅为髌骨压痛,磨髌时髌股关节粗糙不平感。

4.3 ,辅助检查:

4. 3. 1   影像学检查:

4.3.1.1  X 线片

无阳性发现,只有使用关节造影有时可显示皱襞的存在。

4.3.1.2  CT

和X线相同在没有使用造影剂情况下也无阳性显像。

4.3.1.3 MRI 检查

能较好的显示皱襞的序列为梯度回波T2 加权像、压脂T2 加权像和质子密度加权像。在关节液不充足时,可采用关节造影,注射显影剂扩张膝关节,使皱襞显像更为清晰。在MRI 中皱襞显示为低信号的带状或线状影, 位于高信号的关节液中[11 ]。Boles CA等[ 12 ]在磁共振成像的研究中,没有发现皱襞厚度和关节功能之间的相关性,但同时指出一个较小的积液,可使磁共振成像出不那么明显的内侧皱襞。Y. KOBAYASHI, R. MURAKAMI等认为在MRI检查中生理盐水是一个理想的造影剂在,在T2加权序列中可明确显示出膝关节滑膜皱襞。 并可被视为一种替代关节镜的诊断方法。[ 13 ]

4.3.1.4.1   0.2tMRI即可清楚显示出滑膜皱襞综合征的基本影像学改变,而且价格较低廉,降低了患者由于经济原因造成的就医困难;并且检查时间相对较短,不仅方便患者更快速得到检查结果尽早治疗,而且对缓解医院就诊压力和缓解医患矛盾有所帮助。由于0.2TMRI是使用小项圈,可以牢靠的固定患者,加强对疼痛患者的制动,绝大的杜绝由于患者疼痛不自主运动而产生的无法检查的情况。 

4.3.1.4.2   1.5t以上MRI可更加清楚显示滑膜皱襞一系列的影像学改变,这是由于相对0.2tMRI其单位体积内可扫描的层数更多,更能完整显示病变的形态学改变,但这也加长了检查时间和成本。患者不得不忍受更长的检查时间和花费更多的检查费用。1.5t以上MRI虽然没有小线圈限制患者的不自主运动,但大线圈更有利于双侧膝关节同时进行检查,在相对缩短检查时间的同时,即可观察双侧膝关节影像学改变,又可进行自身对比对照。

Anne Cotten和Emmanuelle Delfaut等在研究中发现,在诊断同一患者的膝关节的病变时,使用低场强MRI和使用高场强磁MRI所得到的诊断结果没有显着性差异。[ 14 ]也就是说0.2tMRI和1.5t以上MRI的同时存在,不仅使医生可根据病情,更好的诊断滑膜皱襞综合征,也使患者有更多的选择机会,和得到更好的医疗服务。

4.3.1.4 超声检查:滑膜皱襞于超声图像中表现为高回声,但不同病例存在差异。年轻、症状不明显者,皱襞纤维化轻,回声强度稍低;关节镜下皱襞呈细窄条状。病程长、反复发作、关节肿痛严重者,皱襞水肿、肥厚,不同程度纤维化,超声显示高回声;关节镜下皱襞肥厚、宽大、质硬、弹性差,相对应股骨髁软骨面受摩擦、挤压,咬钳咬之有清脆音。经关节镜证实,超声诊断滑膜皱襞的敏感性86. 9 % ,特异性70. 0 %。与关节造影、CT、MRI 相比,敏感性高,特异性稍低。[ 15 ]

4.3.1.5 动态超声技术:提供了一个高水平的敏感性和特异性诊断髌骨和股骨内侧髁内侧皱襞的相互作用的性质。诊断的准确性为88%,90%的敏感性和特异性83%[ 16 ]。

4. 3. 2  关节镜检查:滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分,特别是易与半月板损伤、髌股关节病及伸膝装置劳损等疾病混淆。而关节镜检查是滑膜皱襞综合征的最后确诊手段。有很大部分滑膜皱壁是在通过关节镜下解决其他疾病时发现的。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞,或附于髌上囊,或与ACL 并行,或夹于髌股关节间,宽大的皱襞可包裹股骨髁之上,甚至关节腔分隔成两个腔室,纤维化的皱襞有时将股骨髁软骨面磨损出现沟槽。

5,治疗:

5.1保守治疗

诊断明确后,滑膜皱襞综合征治疗应首先采用保守疗法。包括休息、AISIDS 药物( nonsteroied anti  inflammatomy medica tions) 。急性期过后应进行恢复性锻炼。加强股四头肌力等长及等张锻炼,治疗包括超声波及声波治疗,都可减少局部的炎症反应。一般讲创伤所致病程少于3 个月的保守治疗效果理想。

5.2手术治疗

传统手术创伤大,出血多,恢复慢,因此现多采用关节镜进行手术治疗。膝关节镜是一种微创、安全的检查和治疗手段,随着关节镜器械的不断更新和手术技能的不断提高,膝关节镜术已经成为一种较为常规的治疗方法[ 17 ] 。并且有研究指明关节镜下完整切除的皱襞是手术治疗的首选方法。[ 18 ] 镜下切除可依皱襞性质(形状、弹性) 及病史的长短而采取部分或完全切除两种方法。病史短、皱襞弹性尚可者,可用剪刀或活检钳于皱襞的中部将其横行切除一小部分,消除其弓弦张力带作用及其与股骨髁的磨擦,不必完全切除;病史长、皱襞僵硬,则需要完全切除。手术中切除滑膜皱襞,和切除了位于滑膜皱襞下方的条索带,会收到了良好的手术效果。[ 19 ] 有学者研究表明,内侧皱襞如果干扰动态髌股关节那么关节镜切除襞可有效缓解症状。[ 20 ]

6,问题与展望

滑膜皱襞是正常膝关节内的正常组织退变产生的结构,本身不产生任何症状。只在遇到外伤、长期磨损和慢性炎症等诱发因素时,皱襞可炎性变而充血水肿、纤维化,失去原有弹性,由此产生膝前疼痛、弹响、打软腿、假性绞索,甚至屈伸受限等一系列临床症状,并可损伤关节软骨等其他膝内结构。由于滑膜皱襞综合征的临床症状和体征与其他膝部病变相似,且体查方法较少,易漏诊、误诊,需借助MRI、关节镜检查等方法协助明确诊断。在早期应先行保守治疗,若保守治疗无效,及时采取关节镜手术完全切除病理状态的皱襞,是最为有效的治疗手段。已经成为当前医生的共同认识。但是,在滑膜皱襞综合症的预防上,由于滑膜皱襞在没有诱因下不会出现临场症状,即便早期发现滑膜皱襞存在也无法给于任何干预。因此在以后关于滑膜皱襞综合症的各种相关研究中,早期发现滑膜皱襞存在和在发现后如何避免滑膜皱襞综合症的发生、发展,无疑对滑膜皱襞综合症的研究人员和医生提出新的挑战。

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管明强 副主任医师

佛山中医院 关节专科

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