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龚剑峰 三甲
龚剑峰 主任医师
南京大学医学院附属金陵医院 普通外科

UC合并高级别上皮内瘤变或癌变为什么需要做全结肠切除术?

UC合并高级别上皮内瘤变或癌变为什么需要做全结肠切除手术?与散发性结直肠癌有什么不同?

溃疡性结肠炎(UC)是一种累及直肠和全结肠的慢性炎症疾病,以连续性的黏膜炎症和病程反复发作为特点。目前的共识认为病程较长的UC病人患结直肠肿瘤的风险比正常人群要更高。西方的数据发现随着病程的延长,UC病人得结直肠肿瘤的风险逐渐上升,病程有10年的患者里有2%的发病率,20年的为8%,30年的可达18%[1]。南京大学医学院附属金陵医院普通外科龚剑峰

UC患者在行结肠镜检查取活检后病理可能会提示低级别上皮内瘤变,那么这是说明得了癌症吗?应该怎么办?我们要明白肿瘤的形成是一个过程,结直肠上皮内瘤变的形成是癌前病变的表现。根据上皮内瘤变的程度在形态学上可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变[2]。前者相当于轻度和中度异型增生,而高级别上皮内瘤变与重度异型增生、 原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 还有其他癌疑、 癌变趋势等等都是一回事,采用上皮内瘤变的名词能更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念。

根据内镜下看到的大体表现上皮内瘤变又可分成隆起型和平坦型两种。对于隆起型的上皮内瘤变根据外观进一步又分为腺瘤样和非腺瘤样。指南推荐对于腺瘤样的隆起型上皮内瘤变可行内镜下息肉切除术,切除后的标本需要确定切缘未见肿瘤,其随访预后一般良好。但是对于非腺瘤样的隆起型病变无论是低级别还是高级别上皮内瘤变均建议行结肠切除术,主要是因为其与伴随癌变或将进展为癌的联系十分密切,研究发现比例为38%到83%不等可进展为癌[3]。合并平坦型的高级别的上皮内瘤变的UC患者由于其合并或即将发生癌变的风险也建议行结肠切除术 。目前的证据表明,在42%到67%的UC患者发现存有平坦型的高级别的上皮内瘤变时已经合并有结直肠肿瘤,而未合并癌变的患者在随访中进展为癌变的比例为32%[4-6]。

UC合并平坦型的低级别的上皮内瘤变的最佳治疗方案尚未达成共识。不同研究发现其癌变风险不同,且癌变风险较高级别上皮内瘤变为低,因此治疗方案需与消化科以及手术医生共同权衡利弊后决定。对于不愿意行手术治疗的合并有低级别上皮内瘤变的UC患者需每年行肠镜检查监测是否恶化。

对于合并高级别上皮内瘤变或癌变需要行手术治疗的UC患者,推荐行全结肠直肠切除术。对大多数合适且不愿意终生造口的患者可同时予行回肠储袋肛管吻合术(即IPAA手术),回肠储袋可以使患者摆脱造口,保留肛门排便的功能。许多UC患者可能会有疑问,为什么其他得结肠肿瘤的患者往往只需要切除患有肿瘤的局部结肠,在UC患者能否也这样手术呢?答案是否定的。因为结直肠肿瘤往往只是局部癌变,不涉及全结肠,而溃疡性结肠炎病变可累及全结肠及直肠,若仅切除局部肿瘤病变肠管,剩余的结肠可再次发病或癌变,出现炎症加重、出血等情况,因此患者往往最后(多数为术后短期内)仍需要将剩余的结肠切除,大量的临床研究已经证实了这一点。

1.              Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut. 2001;48:526-35.

2.              Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Human pathology. 1983;14:931-68.

3.              Odze RD. Adenomas and adenoma-like DALMs in chronic ulcerative colitis: a clinical, pathological, and molecular review. The American journal of gastroenterology. 1999;94:1746-50.

4.              Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM. Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? Lancet. 1994;343:71-4.

5.              Connell WR, Lennard-Jones JE, Williams CB, et al. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology. 1994;107:934-44.

6.              Hata K, Watanabe T, Kazama S, et al. Earlier surveillance colonoscopy programme improves survival in patients with ulcerative colitis associated colorectal cancer: results of a 23-year surveillance programme in the Japanese population. British journal of cancer. 2003;89:1232-6.

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龚剑峰
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南京大学医学院附属金陵医院 普通外科
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