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宫垒 三甲
宫垒 住院医师
平津医院 神经外科

昏迷是由什么原因引起的?

意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。 

平津医院神经外科宫垒

 

当脑干网状结构上行激活系统抑制,或丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍。

  颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。

  颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。例如:颅外病变所引起的缺血缺氧,可致脑水肿、脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统、丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和鱆胺不能完全被解毒,形成假介质(去甲新福林、苯乙醇胺),取代了去甲肾上腺素(竞争性抑制),从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖性昏迷等

 (一)发病原因

  在对昏迷的病因进行分类的问题上,国内外学派很多,其中我们介绍国内的分类。

   1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

  (1)颅内疾病:

  ①局限性病变:

  A.脑血管病:脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。

  B.颅内占位性病变:原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。

  C.颅脑外伤:脑挫裂伤、颅内血肿等。

  ②脑弥漫性病变:

  A.颅内感染性疾病:各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。

  B.弥漫性颅脑损伤。

  C.蛛网膜下隙出血。

  D.脑水肿。

  E.脑变性及脱髓鞘性病变。

  F.癫痫发作。

  (2)颅外疾病(全身性疾病):

  ①急性感染性疾病:各种败血症、感染中毒性脑病等。

  ②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒):如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。

  ③外源性中毒:包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。

  ④缺乏正常代谢物质:

  A.缺氧(脑血流正常):血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。

  B.缺血(脑血流量降低):见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休克等。

  C.低血糖:如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。

  ⑤水、电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。

  ⑥物理性损害:如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

一个昏迷的病人来了后,我们要做样的处理:

抢救病人刻不容缓,首先要注意患者生命体征的情况,同时询问病人是在什么情况下出现昏迷的,同时对患者进行查体,包括意识状况、各种反应、瞳孔的变化等等。在询问和检查同时对患者明确诊断进行治疗。

详细询问家属患者的基础病既往病史:心脏病史(可能心率失常、心肌梗塞等病史,需要检查心电图确诊);呼吸系统病史(阻塞性肺气肿,肺心病等,通过观察患者是否有紫绀缺血,呼吸频率和困难程度等,通过检查血气分析来明确患者可能缺氧导致的昏迷;肝肾等疾病的病史(肝、肾功能急性衰竭同样可以导致昏迷,通过急查肝肾功能了解肝肾情况);糖尿病病史(患者是否应用胰岛素过量,或者糖尿病酮症酸中毒、胃大部切除代谢紊乱导致昏迷,患者同时可能存在电解质的紊乱,这是检查血糖,尿糖和血气分析是必要的。高血压病史(恶性高血压、大面积脑梗塞、脑出血导致昏迷,TIA等需要必要的影像学评估);内分泌疾病的病史:下丘脑--垂体—肾上腺内分泌轴的病变,颅咽管瘤术后、垂体瘤术后、垂体卒中、肾上腺皮质功能低下,甲亢、甲减等疾病。

意外病史的询问:①受伤的病史,特别是头部受伤,需要及时CT检查进行大脑评估。同时头部外伤可能合并其他系统的合并伤,如腹腔脏器破裂导致休克、血气胸、肾脏损伤等等;②中毒的病史,故意口服药物(安定、毒药、毒品),或无意口服过量等,故意患者可能在解毒后出现癔症性昏迷,同时询问老年患者是否独自口服药物;③感染病史,病人可能因严重感染或脑炎出现昏迷。④其他意外:饮酒、日射病、热射病、电击伤、溺水等

  考虑要全面,局部的因素与全身因素相结合,在用一种病因不能完全解释目前昏迷状况时,要多考虑其他的的原因。

  

低糖昏迷处理:1、50%高塘40-60毫升静脉注射,同时输注10%葡萄糖注射液,10克/小时。

              2、严重顽固的低糖,可以给予地塞米松10毫克肌注;肾上腺素,0.5毫克肌注;胰高血糖素肌注

              3、低糖昏迷6小时脑细胞坏死开始

              4、应用胰岛素前給钾可导致高钾危险;应用胰岛素后不给钾会出现低钾也很危险。

              5、同时要和糖尿病酮症酸中毒鉴别。低糖可导致心率快,出冷汗;酮症酸中毒为深大呼吸,可以闻到烂苹果气味。

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宫垒
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