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宫念樵 三甲
宫念樵 主任医师
武汉同济医院 器官移植外科

肾移植术后淋巴细胞增生性疾病一例报道

吴轲 宫念樵* 明长生 郭晖 昌盛 陈忠华

器官移植后, 患者因长期应用免疫抑制剂,恶性肿瘤发生率增加。 据相关统计:我国1977年至2003年施行13969例肾移植,术后发生恶性肿瘤210例,发生率为15‰,而恶性肿瘤中淋巴瘤占5.7 %,为12例。我科于2006年4月收治一例经病理检查证实的移植术后淋巴细胞增生性疾病(Posttransplantation Lymphoproliferative Disorders, PTLD)患者,现报道如下。华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植外科宫念樵

患者,男性, 47 岁, 因慢性肾功能不全(尿毒症期)于2004年1月3日在我院行同种异体肾移植术。术后肾功能恢复好,病情稳定,免疫抑制剂使用方案为:他克莫斯,0.5mg,Q12h;霉酚酯酸,0.5mg,Q12h。患者于2006年4月随诊复查血肌酐(serum creatinine Scr)为156umol/L,自诉右下腹移植肾肿大两周,尿量减少近一月。我院门诊行移植肾穿刺活检,镜下约1/3的活检组织为肾实质,其中可见1只肾小球及2支细小动脉分支,肾组织间质内轻度水肿及少数淋巴细胞浸润,少许肾小管呈小管上皮炎;另2/3肾穿组织内可见大量密集淋巴细胞浸润,细胞大小基本一致,形态较为单一,类似B细胞(如下图),诊断为PTLD,并于4月5日收治入院。

a                                             b                                             c

移植肾组织病理学检查(HE染色,a.100×、b.400×、c. 1000×镜下观察)

患者既往未使用抗淋巴细胞抗体,无感染CMV、EBV病史。体格检查:一般情况可,体温37. 4℃,神志清楚,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无异常发现,腹部平软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。右侧髂窝移植肾触诊肿大,表面形状不规则,质硬,有轻压痛。移植肾彩色多普勒超声波检查示:移植肾大小为13.1×7.5cm。肾脏CT平扫示:移植肾饱满。47日辅助检查:血常规示:白细胞7×109/L,淋巴细胞比例40%,血红蛋白80g/L,血小板100×109/L;肾功能示:Scr 209.3umol/L,尿酸561.7umol/L,尿素氮13.83mmol/L,均明显增高;巨细胞病毒抗体IgG、IgM阴性;抗EB病毒衣壳抗原IgA、IgG、IgM均为弱阳性。结合门诊移植肾穿刺活检结果,入院诊断为:①肾移植术后急性排斥反应, ②移植术后淋巴细胞增生性疾病。立即给予抗排斥治疗:每日使用甲基强的松龙500mg , 冲击治疗3 日, 之后减量至300mg,冲击2日。同时转换他克莫斯为西罗莫斯1.2ml,Qd。霉酚酯酸用量不变,辅以阿糖腺苷300mg每日1次抗病毒治疗。冲击治疗后,患者一般情况改善。4月13日复查Scr下降到168umol/L , 4月17日Scr为144umol/L,4月27日Scr为120.6umol/L。说明急性排斥反应有所控制。4月8日我院肿瘤科会诊后,建议行全身化疗,采用CHOP化疗方案四至六个疗程,每疗程持续五日,间隔三至四周。方案为:第一日予CTX 700mg静滴+吡柔阿霉素60mg静滴+长春新碱2mg静推+强的松100mg口服,第二日至第五日强的松100mg口服,每日一次。4月19日开始施行CHOP方案。化疗期间及化疗后辅以抗病毒、抗感染、利尿及改善微循环治疗。4月25日复查移植肾彩色超声示:移植肾大小为12.7×7.8cm,较第一次结果移植肾体积减小,提示患者病情经全身化疗后有所改善。化疗期间及化疗后患者白细胞出现反应性降低,予对症治疗后好转。患者于5月18日行第二次肾穿活检,镜下见肾组织间质水肿及散在的淋巴细胞浸润,部分肾小管呈小管上皮炎,诊断为:急性排斥反应。遂调整免疫抑制方案:西罗莫斯+霉酚酯酸为西罗莫斯+他克莫斯,以加强免疫抑制强度防止急性排斥再次发生。5月23日移植肾彩色超声示:移植肾大小为11.7×6.0cm。患者经过两个疗程的化疗,移植肾大小接近正常,肌酐较入院时下降,肿瘤实体减小,症状改善,说明化疗有效。患者于6月14日出院,出院时一般情况好,移植肾触诊较入院时明显缩小,表面不规则感消失,质地较软,复查肝肾功能均接近正常。出院后我科对此患者进行定期随访:截止至200691日,患者已遵医嘱完成全部化疗疗程,肾功能正常,未发现其它病灶。

PTLD是器官移植和骨髓移植后的严重并发症之一,病理表现为淋巴细胞增生紊乱,形成淋巴瘤。接受肾移植患者PTLD的发生概率为正常人群的20倍, 但在我国PTLD的发生率较低( 1 %~10% ),目前国内偶见个案报道。PTLD的好发部位主要是淋巴结、移植器官、小肠和中枢神经系统,以移植后2年内最常见。局限于移植物内的PTLD的发生一般较移植物外的早, EB病毒阳性的PTLD的发生较EB病毒阴性的早。PTLD绝大多数来源于B淋巴细胞(约87%),少数来源于T淋巴细胞(12%)。B淋巴细胞来源的PTLD多数呈EB病毒阳性,而T淋巴细胞来源的PTLD仅38%呈EB病毒阳性。PTLD的细胞来源还可分为供者来源和受者来源,其中以供者来源居多,预后较受者来源为好。PTLD的影像学检查缺乏特异性,CT平扫表现为低密度占位灶,增强扫描后无明显强化,最后确诊仍依靠病理学检查。当病变局限于移植器官内,弥漫浸润,而无明显包块形成时,PTLD可表现为移植物功能逐渐丧失,容易与排斥反应相混淆。PTLD无特异性临床表现多样,主要与发病部位及病变的严重程度有关,一般症状包括高热、中性粒细胞减少、贫血、食欲减退、腹泻、腹痛等。本例患者于行肾移植两年后发现移植肾肿大,我科结合其症状、体征、EBV抗体阳性、对治疗的反应及移植肾穿刺病理活检考虑为PTLD,而其临床症状并不显著可能与我们早期发现及干预有关。鉴于我们对于国人PTLD的发病情况缺乏了解,对 PTLD的发病机制也知之甚少,所以对PTLD的预防、诊断及治疗方面需要进一步的研究。本病例发现早,通过化疗、转换具有抗肿瘤作用的免疫抑制剂、抗病毒等系统治疗,症状得到控制。因此,对长期口服免疫抑制剂的移植受者应经常监测血药浓度,定期调整免疫抑制剂的用量;患者应定期进行全面详细体检,警惕PTLD的发生,如发现并发肿瘤,尽早接受正规治疗。


通讯作者: 宫念樵, E-mail: nqgong@tjh.tjmu.edu.cn

作者单位: 430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 教育部、卫生部器官移植重点实验室.

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宫念樵
宫念樵 主任医师
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