剖宫产子宫切口感染的防治

剖宫产术是解决病理妊娠最有效的手段之一，随着剖宫产技术熟练及普及、产科麻醉、输血等技术的发展，近年来全球剖宫产率有明显的升高。2010 年 WHO 对亚洲 9 个国家( 地区) 的母儿健康状况调查结果显示，中国剖宫产率高达 46. 5%［1］。但随着剖宫产率升高，剖宫产并发症的发生率也有所升高，剖宫产后医院内感染发生率较阴道分娩明显增高，达到 0. 8% ～ 3. 3%，为阴道分娩患者 5 倍［2］。
医院内感染最常见原因为剖宫产手术后皮肤切口及子宫切口感染，轻者影响切口愈合及子宫切口憩室形成，导致剖宫产手术再孕困难，重者可导致宫腔感染、晚期产后出血、败血症、器官功能衰竭甚至死亡的严重后果。远期后果可增加子宫切口瘢痕处妊娠、子宫切口憩室形成的发生率，大大增加子宫破裂、产后大出血等危险。因此，必须加强对剖宫产子宫切口感染的防治。
1 子宫切口感染导致的不良结局
1. 1 子宫切口感染导致近期后果 子宫切口感染近期可影响术后皮肤切口及子宫切口的愈合。虽然，子宫切口感染的临床症状易与子宫内膜炎相混淆，但子宫切口感染导致的组织炎症涉及范围可更广，如引起子宫炎、子宫内膜炎及子宫旁组织炎，严重者可发展到腹膜粘连、败血症，涉及多器官功能障碍时，即影响肾脏、血液、肺、生殖及皮肤各个系统，则可危及患者生命安全。
1. 2 子宫切口感染导致远期后果 近年来发现，随着剖宫产率增加，剖宫产切口瘢痕妊娠发生率也增加。子宫切口瘢痕妊娠的具体机制尚不明确，可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜层间的缝隙侵入子宫肌层生长有关［3］。
由于瘢痕组织局部弹性小，随着妊娠时间延长，子宫扩大可引起子宫破裂、产后大出血、子宫切除等危险。临床资料调查显示: 前次剖宫产手术后伴切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕妊娠的危险因素［4］。另外，根据最近的统计学资料显示，随着剖宫产次数的增加，尤其剖宫产史次数≥3 次，前置胎盘和胎盘植入发生率明显增高［5］。子宫切口感染是否为前置胎盘、胎盘植入的促进因素，目前国内外尚缺乏这方面系统化的流行病学调查资料，但是感染可导致切口瘢痕增生、愈合不良。
当剖宫产术后子宫切口愈合不良、发生子宫内膜向肌壁外突出时，可导致局限性囊样扩张，即形成子宫切口憩室［6］。子宫切口憩室可出现痛经、经期不规则、经血淋漓不尽等。

此类患者偶可发生憩室破裂、憩室合并妊娠或憩室流产等，若处理不当将导致不良后果。
2 影响剖宫产子宫切口感染的因素
影响子宫切口感染因素较多，但多与手术前后相关因素及手术过程中手术操作有关。
2. 1 剖宫产手术前相关因素 剖宫产手术前有以下因素
存在时常导致子宫切口感染增加: ( 1) 既往有妊娠期子宫腔内感染因素，或剖宫产术时已有宫腔感染因素存在，临床上常见有产程延长、胎膜早破、滞产、术前有多次阴道内诊和宫腔操作史、妊娠期间有阴道有感染病史、分娩过程中羊
水浑浊、或术前有明确感染病史、体温≥37. 5℃者。( 2) 存在子宫病变致患者产后出血、手术时间延长等因素者，临床上常见有胎盘早剥或胎盘早剥伴子宫卒中、前置胎盘等。
( 3) 患者有既往基础疾病病史，临床上常见有各种原因导致妊娠合并贫血( 血红蛋白≤110g/L) 、营养不良( 白蛋白≤35g/L) 、肝脏疾病、高血压或糖尿病疾病患者［7-9］。除此之外，随着肥胖患者( BMI≥30) 发病数增加，剖宫产手术
时肥胖患者脂肪组织增加导致患者子宫切口单位组织供血较少、脂肪层厚容易形成死腔，导致该类患者子宫切口感染几率增加，已引起学者的高度关注。
2. 2 剖宫产手术时的相关因素
2. 2. 1 剖宫产手术操作技术，剖宫产手术操作对子宫切口感染发生率影响常与手术者剖宫产手术技术熟练程度相关，其相关因素包括: ( 1) 子宫切口止血不彻底，子宫切口血肿形成。( 2) 子宫切口上下缘缝合不整齐、缝针缝线穿
透子宫内膜。( 3) 子宫切口缝合过紧、过密、过多层次的缝合，导致子宫切口血运不良，或手术异物存在于子宫切口，尤其在剖宫产手术后再孕患者，胎盘植入发病率高，应在清除切口周边植入胎盘情况下给予缝合。( 4) 手术过程中暴
力操作、过多组织损伤、组织被过度钳夹、挤压，手术暴露时间延长等。( 5) 不注意无菌操作。
2. 2. 2 剖宫产术式的选择对子宫切口感染发生率的影响
当前，剖宫产术式虽有诸多种变化，但古典式与子宫下段剖宫产仍是剖宫产手术的基本手术方式。古典式剖宫产是纵行切开子宫肌壁，手术切口常与子宫肌肉纤维垂直，可切
断了大量的子宫肌纤维，剖宫产手术后随着宫缩进行，宫腔内压力增高，可使宫腔内容物渗入子宫切口，导致感染。相比较而言，子宫下段横切口多为切口先横形切开 2cm，再做
钝性分离，遇到阻力时再用剪刀向两角斜向上剪开，使切口呈弧形，子宫切口大致沿着子宫肌纤维走行，血管及子宫肌肉损伤较小，加之子宫下段壁薄、松，易于缝合拉紧，且子宫
下段切口有腹膜和膀胱遮盖，减少感染的机会。尤其对肥胖患者，子宫下段横切口可明显减少子宫切口感染的发生率，Thornburg 等［10］一项 623 名肥胖产妇( BMI ＞35) 队列研
究结果显示，子宫纵切口( 古典式剖宫产) 的手术切口感染发生率与子宫下段横切口的发生率之比是 45. 7∶ 11. 6。因此，产科医师在开展剖宫产手术时，应结合患者情况，手术前应尽量设计好手术方式，尽量采用子宫下段横切口。
2. 2. 3 剖宫产子宫切口缝合线选择对子宫切口感染发生率影响 人工合成可吸收油涂层的编织聚醇酸手术缝合线为医用可吸收缝线，它是一种由聚醇酸纽成的人工合成可吸收编织手术缝合线，无抗原性和热源性，具有良好的生物相容性，对人体无明显组织反应，强度高，伸长适中，无毒性，无刺激，柔韧性和降解性好( 降解产物为二氧化碳和水) 。由于该纤维制成的手术缝合线克服了传统羊肠线吸收周期短、合成纤维缝合线不能在体内分解及人体排异的缺点，早已在剖宫产临床上得到广泛应用。国内外临床实践中发现，当剖宫产手术采用不可吸收的丝线可出现局部炎性反应，与剖宫产手术采用可吸收缝线相比，手术时间、恶露持续时间、子宫切口愈合程度均有显著差异［11-12］。剖宫产手术时缝线选择是产科医师值得注意的问题。
2. 3 手术后相关因素 手术后的营养状况直接与子宫切

口恢复情况有关，剖宫产手术后患者低蛋白血症、贫血、护理条件以及患者用药情况等与子宫切口愈合有关，糖皮质激素由于可以阻止肉芽组织内的毛细血管和胶质的形成，对剖宫产术口的子宫切口愈合有抑制作用，增加切口感染的几率。剖宫产后抗生素使用可以降低手术切口的感染率，采用单次使用氨苄西林( ampicillin) 或 第一代头孢霉素( first generation cephalosporins) 预防剖宫产手术后并发症，其子宫内膜炎风险［OR 1. 27，( 95% CI 0. 84 ～ 1. 93) ］，而使用第二代、第三代头孢霉素则为［OR 0. 83 ( 95% CI0. 54 ～ 1. 26) ］，且不影响子宫切口愈合，但抗生素到底在切开皮肤时使用、还是在手术钳夹脐带时使用抗生素有无不同预防效果目前仍无定论［13］。
3 剖宫产手术后子宫切口感染的诊断及处理
3. 1 子宫切口感染的诊断 子宫切口感染诊断与其他感
染性疾病诊断思路相同，在剖宫产手术患者伴有明显感染征象，当合并以下情况时基本可以诊断: ( 1) 诊断性子宫切口穿刺、或再次手术探查子宫切口可引流出脓液或穿刺抽
出脓液。( 2) 子宫切口流液或组织培养细菌阳性或显微镜下检查能找到脓细胞。( 3) 至少存在以下 2 项以上的炎症症状: 子宫切口部位疼痛或压痛，局部组织肿胀。( 4) 子宫切口自动裂开，体温≥38℃。( 5) 再次手术或组织病理学或放射治疗学等检查发现有脓肿或感染的证据［14］。但剖宫产子宫切口感染患者往往伴发有晚期产后出血，一般发生在剖宫产术后 2 ～4 周，突发性无痛性的大量阴道出血，色鲜红。阴道内检查时，可见宫口松弛，有时有陈旧性血块堵塞。当伴有晚期产后出血时要与子宫复旧不良鉴别诊断，尽早行辅助检查。
辅助检查: 体温、血常规以及其他感染病原学检查和超声监测等辅助检查手段是较为常用检查方法。体温和血象系统检查虽临床常用，但仍可较敏感地反映子宫切口的愈合情况。若两者异常，应警惕子宫切口愈合不良或合并感染的可能，并需动态观察。加强腹部超声对子宫切口的监测，剖宫产子宫切口正常声像图常为: 子宫下段与子宫颈内口交界处见平行或弧状强回声光团，边界清楚，向膀胱方向形成一均匀的弧形压迹; 若见不规则或低或无回声光团为主的混合性光团，边缘毛糙，提示子宫切口炎性反应伴积液; 若见子宫切口部位一类圆形大小不等的类囊肿型的液性暗区，边缘不规则，部分连续中断，提示子宫切口浆膜层断裂，提示子宫切口感染可能。当诊断剖宫产子宫切口感染时，病原学诊断是临床医师合理选择使用抗生素的重要依据。
3. 2 子宫切口感染的处理 对于子宫切口合并感染，要根
据阴道出血的量、感染的严重程度、患者的一般情况以及子宫切口超声声像表现类型。在患者卧床休息，给予富含多种维生素、易消化饮食、子宫收缩剂、广谱抗生素或根据药敏实验结果选择敏感抗生素的同时，综合考虑决定采取不同的治疗方法［15-16］。
3. 2. 1 保守治疗 对于阴道出血不多，监测时提示子宫切口感染范围小，患者一般情况好，可在严密观察下行保守治疗。当患者保守治疗效果欠佳，尤其出血增加时，诊断子宫切口出血时，可考虑子宫切口周围清创并行子宫修补，但应注意切口周边组织足够切除。当发生子宫切口感染伴晚期产后出血患者选择性子宫动脉栓塞术应用于止血时，可以达到止血效果避免切除子宫。
3. 2. 2 穿刺治疗 当子宫切口合并积液时，影像学检查发现子宫切口周边低或无回声区直径≥2cm 的患者，可采用采取穿刺治疗。穿刺时，适度充盈膀胱，超声引导下行穿刺，穿刺下观察抽吸物的性质，并做细菌培养 + 药敏试验，选择敏感的抗生素。
3. 2. 3 扩大清创术或子宫全切或次全切术 子宫切口感染范围大，保守治疗效果差、全身中毒反应明显时，应行扩大清创术，尽量去除坏死组织和缝线等异物，促使伤口早日愈合。若保守治疗失败或感染发展严重，子宫腹壁有大量坏死组织和脓液时，应避免发生严重并发症或患者死亡事件，则需行子宫全切或次全切术［17］。
4 剖宫产子宫切口感染的预防
预防剖宫产子宫切口感染首要方法是要降低剖宫产率，故产科医师需严格掌握手术指证，控制社会因素的剖宫产。针对上述导致剖宫产子宫切口感染高危因素，采取措施降低剖宫产手术切口感染发生率: ( 1) 指导孕期保健，避免营养不良，控制体重，预防肥胖。( 2) 避免过频的阴道内诊、肛查、导尿等检查。( 3) 剖宫产切口属于Ⅱ类切口，术前严格消毒，术后合理预防性使用抗生素。( 4) 控制手术时间和提高手术操作技巧，减少损伤、仔细止血、减少剥离面、不留死腔、正确缝合子宫切口、缝合时勿带子宫蜕膜、缝合的针距及缝线松紧度要适中等等［18］。当手术前已有腹腔感染，如化脓性阑尾炎时，为避免感染剖宫产子宫切口感染的发生，可于剖宫产术后术口放置引流，以免术后炎症扩散，术后每天监测体温，术后第 3 天复查血象，同时观察子宫复旧及恶露情况。
总之，剖宫产术后子宫切口感染是剖宫产术严重并发症，可致晚期产后出血，严重的并发症威胁着产妇的生命安全，大多可以保守治疗，严重时需行子宫全切或次全切术控制病情。良好的妊娠期保健、精细手术过程、剖宫产手术后的良好管理是降低剖宫产子宫切口感染的措施。