重视子宫颈癌的微创治疗

丰有吉
关键词: 子宫颈癌; 微创手术; 广泛子宫切除术
Keywords: cervical cancer; minimally invasive surgery; radical hysterectomy
中图分类号: R71 文献标志码: A

“治疗”的含意为消除疾病，减少患者痛苦，促使恢复
健康的医疗措施。妇科肿瘤的医疗措施主要包括手术、化
疗及放疗。这些措施都具有一定的“双刃”作用，既可消除
疾病，减少患者痛苦，也可因去除病灶、治疗疾病而损害正
常组织，或产生严重的并发症。“微创治疗”亦即为在获得
治疗目的同时，尽可能地减少手术、化疗及放疗对患者产生
的“创伤”，包括正常组织结构和功能的创伤以及患者生活
质量的创伤等。因此，“微创治疗”应是医疗实践的一种原
则: 疗效第一，在取得良好疗效的基础上，尽可能地减少因
治疗而对患者产生的“创伤”，并保留正常组织的功能。
1 宫颈癌手术治疗的革新与微创治疗
回顾子宫颈癌手术治疗的发展史，可以清楚地体会到
前辈们是如何努力贯彻“微创治疗”这一原则———追求疗
效、减少创伤及保留功能。
1． 1 追求疗效1895 年， John G． Clark 医生在Johns Hopkins
Hospital 院报发表了“子宫颈癌较广泛的子宫切除术”
一文。作者在文章中阐述了子宫颈癌仅行子宫切除术的不
足之处，提出应行较广泛的子宫切除术，此术包括全子宫、
大部分阔韧带及部分阴道组织［1］。
Ernst Wertheim，一位热衷于子宫颈癌手术和子宫脱垂
阴式手术发展的医生，在其医疗实践中了解到子宫颈癌转
移宫旁组织的特点，认为子宫颈癌的手术应包括切除宫旁、
宫颈旁组织和可触及的盆腔淋巴结。Ernst Wertheim 医生
1898 － 1910 年完成了500 例广泛子宫切除术后，于1911 年
发表了广泛子宫切除术的专著。在其专著中，作者描述了
为能广泛切除子宫旁组织和宫颈旁组织，如何分离输尿管
以及预防出血量多的方法; 为预防术中感染，最后切除阴道
的策略。对为何不采用经阴道行广泛子宫切除术，作者认
为，从安全的角度、手术的目的以及子宫颈癌宫旁组织和淋
巴转移的特点综合考虑，经腹广泛子宫切除术优于经阴道手术。

由于Ernst Wertheim 广泛子宫切除术的优越性，故
国际上将其手术方式命名为Wertheim 手术，又称为Ⅱ型经
典子宫切除术( Piver Ⅱ型) 。
John G． Clark 医生和Ernst Wertheim 医生早年的子宫
颈癌手术改良的钻研过程告诉我们，手术的改良应基于子
宫颈癌的生物学特点、安全性，手术的目的是疗效。
1． 2 减少创伤随着内镜医疗器械的发展，尤其是泌尿科
专家们成功应用内镜技术切除盆腔肿瘤后，妇科肿瘤学家
们开始思考如何应用内镜技术减少经腹手术对患者产生的
创伤，如何应用内镜技术的优势缩短住院时间和康复时间、
提高患者生活质量以及早期应用后续辅助治疗。
Daniel Dargent，一位擅长阴道手术、Schauta 手术的继
承者，首先在妇科肿瘤领域应用内镜手术技术，并于20 世
纪80 年代报道了经腹股沟处腹腔镜下盆腔淋巴清扫和腹
主动脉旁淋巴清扫的分期手术。然而，腹腔镜下淋巴清扫
手术也引起一些质疑: 手术风险、手术视野以及肿瘤转移等
问题( 200 例手术患者中2 例发生腹壁肿瘤种植) 。
20 世纪90 年代初，Canis 及其同事、Nezhat 和Spirtos
及其同事将经脐腹腔镜手术技术成功应用于经典的广泛子
宫切除、盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫，解决了手术风险
及手术视野问题。与经腹广泛子宫切除、盆腔淋巴和腹主
动脉旁淋巴清扫手术相比，在有选择的患者组内镜手术技
术可以取得同样的治疗效果，并可免除腹壁巨大切口的创
伤、减少手术出血量、缩短住院时间和康复时间以及早期应
用后续辅助治疗。
Daniel Dargent、Canis、Nezhat 和Spirtos 等妇科肿瘤学
家致力于手术途经的改革多基于患者的利益，使妇科肿瘤
患者共享高新技术的发展成果。
1． 3 保留功能20 世纪末，面临着子宫颈癌发病年轻化
趋势及广泛子宫切除后长期膀胱功能失调的两大临床问
题，妇科肿瘤学家应用微创这一原则，综合患者年龄、对生
育要求以及病变情况等，成功创造了广泛子宫颈切除术，保
留了患者的生育功能; 结合局部解剖的特点，成功地为广泛
子宫切除患者保留了部分膀胱神经，有效地解决了广泛子
宫切除后长期膀胱功能失调的临床问题。

在此，我们感谢Dargent 教授和Fujji 教授，前者致力于
阴道手术发展的精神和娴熟的经阴道手术技能为早期子宫
颈癌患者保留了生育功能; 后者应用其病理学、局部解剖学
的造诣以及经腹广泛子宫切除手术的娴熟技能为临床解决
了术后长期膀胱功能失调的问题。
2 子宫颈癌微创手术的认识
子宫颈癌手术治疗的发展史也是妇科肿瘤领域微创治
疗的发展史。微创手术是相对的，是原有方法的改良: 与经
腹广泛子宫切除、盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫手术相
比，腹腔镜下手术免除了腹壁硕长的手术切口; 与经典广泛
手术相比，保留部分膀胱神经的广泛子宫切除手术免除了
正常组织的损伤，使患者免除了术后长期膀胱功能失调的
痛苦; 而广泛子宫颈切除术免除了子宫的切除，保留了生育
功能、提高了患者的生活质量。微创手术又是科学的，什么
情况下可采用微创方法，什么情况下又不能采用，应有依
据、标准，前述的微创方法问世都是基于科学的、规范的多
中心临床论证而证实的。同时，微创手术又是实用的，都是
基于临床问题、解决临床问题。
近十年来，国内妇科临床技能发展的显著标志之一是
内镜技术在妇科肿瘤领域的广泛应用和技术水平的提高。
目前，国内妇科内镜技术已达国际先进水平，其应用的广泛
程度已领先于其它国家。经阴道手术的“高潮”再次掀起
更是完善了妇科临床技能。在此良好的氛围中，更客观地
看待事物发展，则有利于妇科肿瘤临床技能的进一步发展。
2． 1 广泛子宫切除、盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫手术
的范围广泛子宫切除术的“广泛”应广泛在宫颈旁组织
( 即主韧带、宫骶韧带及阴道壁) 的切除( 见图1、2) ［2］。
盆腔淋巴结包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结，其标志为
髂总血管、髂外血管( 下段至旋髂静脉) 、髂内血管及闭孔
神经周围的脂肪组织及其内含的淋巴结。腹主动脉旁淋巴
结主要指肠系膜下动脉水平以下的腹主动脉旁淋巴结。国
内有一些文章和专著描述盆腔淋巴结也包括腹股沟深淋巴
结，但均未指明可识别的标志。

图2 Ⅱ型广泛全子宫切除术标本
无论经腹手术、腹腔镜下手术抑或经阴道手术，尽管手
术的入径不同，但子宫颈癌手术的核心指标( 宫颈旁组织
的广泛切除、盆腔与腹主动脉旁淋巴结清除) 的标准是一
样的。对患者而言，手术切除的范围过小或过大均“有百
害而无一益”: 手术切除的范围过小，则可能遗留肿瘤病
灶，影响疗效; 过大，则损伤正常组织，影响恢复。
2． 2 经阴道手术的优势和不足经阴道手术的优势为充
分利用了自然腔道作为手术的入径，免除了腹壁的创伤，不
影响腹壁的美观。然而，由于阴道可扩张空间的限制，不同
程度地影响手术视野。有时因硕大的肿瘤( 例如子宫肌
瘤) 难以牵出阴道，而不得不“碎而取之”时，则难以避免出
血增多; 偶尔，恶变的肿瘤也可能被“切碎”，导致恶性肿瘤
的医源性扩散。有时也因手术视野的限制，增加了手术的
难度。因此，若欲恰当地利用自然腔道作为手术的入径，则
应遵循近百年来国内外前辈们从经验、教训得到的指南。
综上所述，微创治疗应是一种“观念”或“原则”，以患
者利益为核心，在临床决策时，贯穿“以最小的创伤获得最
大的疗效”的微创治疗原则。要做到“手术恰到好处”，则
要求诊治医生熟悉不同入径手术的特点、掌握不同入径手
术的技能，根据患者的病变及综合情况，采取相应的入径手
术。否则，腹腔镜下手术或经阴道手术将会产生比经腹手
术更严重的创伤。“为手术而手术”是医道不允许的!
参考文献
［1］ Denis Querleu，Marie Plante，Yukio Sonoda，et al． Laparoscopic
surgery in gynecologic cancer［M］/ /Barakat RR，Markman M，
Randall WE， eds． Principles and practice of gynecologic oncology．
5th ed． USA: Wolters kluwer health，Lippincott Williams ＆
Wilkins，2009: 289-324．
［2］ Krivak TC，McBroom JW，Elkas JC． Cervical and vaginal cancer
［M］/ /Berek JS． Novak’s Gynecology． 13th ed． USA: Lippincott
Williams ＆ Wilkins，2002: 1199-1244．
( 2011 － 01 － 20 收稿)