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宮喜双
宮喜双 主治医师
安阳市妇幼保健院 妇产科

女性生殖器结核33例临床分析

女性生殖器结核33例临床分析吕 涛1,高淑红2,樊尚荣2,刘朝晖1

作者单位:1·北京大学第一医院妇产科,北京100034;2·北
大学深圳医院妇产科,广东深圳518036
通讯作者:刘朝晖,电子信箱:aimaoshu@hotmai.lcom
摘要:目的 探讨女性生殖器结核的诊断与治疗策略。方法 回顾性分析北京大学第一医院1994年4月至2007安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双
年9月收治的女性生殖器结核患者33例的临床资料,综合文献进行阐述。结果 患者诊断时年龄为(33·64±
8·92)岁;不孕病史20例,占60·6%;北京市户口11例,外省市户口22例,占66·7%。27例行腹腔手术确诊,明
确病理确诊20例,特异形态改变确诊7例;2例为分段诊刮病理确诊;4例为临床诊断。确诊时间的中位数为7d。
除考虑陈旧性病变者,18例均接受药物或术后药物抗结核治疗。1例合并肺结核转院,其余健康出院。结论 女
性生殖器结核症状及辅助检查无特异性,诊断性腹腔镜检查有助于明确诊断。术后针对结核使用药物治疗可以
有效控制病情。
关键词:生殖器结核;不孕
中图分类号:R71  文献标志码:A
Aclinicalanalysison33patientswithgenitaltuberculosis.  L¨UTao,GAOShu-hong,FANShang-rong,LIU
Zhao-hui.  TheFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100034,China
Abstract:Objective Toinvestigatethediagnosisandtreatmentinpatientswithgenitaltuberculosis.MethodThirtythreecasesoffemalepatientswithgenitaltuberculosiswerereviewedintheFirstHospitalofPekingUniversitybetween1994and2007retrospectively.Result Themeanageofthepatientsatthetimeofdiagnosiswas33·64±8·92years;20cases(60·6%)werewiththehistoryofinfertility;11patientscamefromBeijing,and22patients(66·7%

camefromotherprovinces.Totally27caseswerediagnosedduringsurgery,20caseswithpathology,7caseswiththespecialmanifestation,2caseswithD&C[dilatation&curettage

and5caseswithclinicalfeatures.Themediandaysofthediag-
nosiswere7days.Eighteenpatientsreceivedanti-tuberculosischemotherapy,exceptforthedatedones.Onecasewas
transferredtothetubercularhospitalbecauseofthelungtuberculosis.Otherslefthospitalhealthy.ConclusionThereinospecialsymptomandassistantexaminationforfemalegenitaltuberculosis,butsurgeryishelpfultothediagnosis,espe-ciallywithlaparoscopy.Itiseffectivetogivechemotherapyaftersurgery.
keywords:genitaltuberculosis;infertility
·136·中国实用妇科与产科杂志2009年2月第25卷第2期

  结核病在全球范围内发病率再次回升,目前仍然是威
胁人类三大感染性疾病之一。我国结核病在世界范围内属
高发区,主要以肺结核为主,占结核总数的0·5%~1%,而
女性生殖器结核,多发生于20~40岁生育期妇女,临床表
现多样化,缺乏特异性,易被忽视和误诊[1]。为提高对其
的诊疗水平,本文对近13年来我科收治的女性生殖器结
核,进行临床总结分析。
1 资料与方法
1·1 资料来源 本组共33例,全部为1994年4月至2007
年9月北京大学第一医院妇产科收治的确诊为生殖器结核的女性患者。

患者年龄15~61岁,平均(33·64±8·92)岁。
1·2 资料总结 设计统一表格,由作者对所有资料完整的
病例进行统计。
2 结果
2·1 一般情况 北京市户口11例,外省市户口22例。有
不孕症病史20例,既往有明确结核病史12例。
2·2 临床表现 见表1。
2·3 辅助检查 见表2。
2·4 初诊情况 由于盆腔结核表现及辅助检查的非特异
性,入院诊断多为腹水或盆腔包块待查。病例中3例首诊
于内科,2例首诊于普通外科,后转往妇科;其余28例首诊
及手术均在妇产科。初步诊断见表3。
2·5 确诊情况 非手术方式确诊(依据临床表现、查体、辅
助检查及实验性治疗确诊)4例。手术确诊29例,包括腹腔手术27例

(开腹15例,腹腔镜12例),诊断性刮宫2例;
特异形态改变确诊(盆腔脏器不同程度粘连、表面有粟粒
样结节或干酪样坏死,输卵管串珠样改变)7例,病理确诊
22例。本组入院至最终确诊的天数为1~35d,中位数为
7d。最终确诊除盆腔结核外,还有2例合并子宫肌瘤、1例
合并子宫间质肉瘤、1例合并右卵巢黏液性囊腺瘤、1例合
并陈旧性宫外孕、1例合并卵巢癌。5例腹水患者均为盆腔
结核。
2·6 治疗情况
2·6·1 手术治疗 本组29例行手术,手术指征包括:盆腔
肿物(14例)、腹水待查(6例)、原发不孕(5例)及子宫肌
瘤(4例)。手术范围有全子宫加附件切除术4例,双侧输
卵管切除术4例,一侧附件切除术1例,卵巢癌细胞减灭术
1例,其余均进行病灶活检合并子宫肌瘤剔除或附件囊肿
剥除术,术中均进行粘连松解。
2·6·2 抗结核药物治疗 所有手术病例均同时给予抗炎
治疗。患者出院时症状基本得到控制,伤口甲级愈合,使用
药物者出院后继续抗结核治疗。仅1例由于发现空洞性肺
结核转结核病院继续治疗。抗结核药物治疗(异烟肼、利
福平及吡嗪酰胺标准三联短疗程)18例(54·5%),包括入
院或术前开始者5例(4例为非手术诊断病例,1例为入院
诊断结核但卵巢癌不除外且行手术的病例),术后开始者13例。

未行治疗(考虑陈旧性病灶即不进行药物治疗)15
例(45·5%)。
表1 33例患者的临床表现
  临床表现例数及百分率(%)
月经紊乱9(27·3)
 月经减少5(15·2)
 继发闭经1(3·0)
 月经增多3(9·1)
下腹坠痛15(45·5)
全身症状10(30·3)
 发热、盗汗4(12·1)
 乏力、消瘦7(21·2)
 咳嗽、咳痰1(3·0)
 尿频、尿急1(3·0)
附件包块17(51·5)
不孕20(60·6)
 原发性不孕18(54·4)
 继发性不孕2(6·1)

表2 33例患者的辅助检查结果
  检查项目检查例数阳性[例(%)]  异常结果
CA125159(60·0)升高,最高值809kU/L,阳性平均值281·55kU/L
血沉2014(70·0)增快,最高值48mm/h,阳性平均值19·2mm/h
PPD试验1010(100·0)强阳性3例
胸部X线检查2514(56·0)空洞性 1例
双肺结节伴纵隔淋巴结增大 1例
陈旧性病灶 12例
盆腔X线检查53(60·0)盆腔钙化灶
盆腔CT检查22(100·0)盆腔钙化,腹腔及腹膜后淋巴结增大
盆腔超声检查3322(66·7)附件囊肿 3例
混合型包块(多房性、不规则、界限不清) 15例
子宫肌瘤 3例
大量腹水 6例
盆腔积液 2例
腹水实验室检查44(100·0)渗出液
蛋白定量阳性
涂片见大量淋巴细胞和增生间皮细胞
抗酸杆菌阴性

表3 初步诊断情况
  初步诊断例(%)
盆腔结核8(24·2)
 合并盆腔包块4
 合并腹水1
 合并原发闭经1
 合并子宫肌瘤1
 合并原发不孕1
盆腔肿物12(36·4)
不孕症5(15·2)
 原发不孕4
 继发不孕1
腹水待查1)5(15·2)
子宫肌瘤3(9·1)
  注:1)5例均高度怀疑卵巢癌
3 讨论
3·1 发病情况 结核病率有增长趋势。在女性生殖器结
核中,输卵管结核发病率100%,子宫内膜结核占60%~
80%,卵巢结核占20%~30%,子宫颈结核占5%~15%,
阴道、外阴结核占1%~2%[1]。本组病例中,输卵管结核
33例(100%)。女性生殖器结核常继发于其他部位的结
核,常见的传播途径为血行传播,约10%的肺结核患者伴
有生殖器结核。本组中12例既往有明确的结核病史,考虑
为其他部位播散而来。本组中非北京市户口患者占到
66%,可见结核在流动人口中发生率较高。
3·2 诊断 鉴于女性生殖器结核临床表现及辅助检查的
不特异性,少部分患者首诊并不在妇科,而在内科或外科,
尤其合并腹水的患者。因此,应提醒各科医生在诊治盆腹
腔疾患时要注意不要忽视女性生殖器结核。
3·2·1 非手术诊断部分 当不除外卵巢恶性肿瘤时,血清
CA125升高作为卵巢上皮性癌的肿瘤标记物必然会引起注
意,也是临床常做的辅助检查之一。但张欣等[2]研究显示
盆腔结核这种特异性感染时,CA125的阳性率较高,均值可
能高于其他良性疾病,但明显低于恶性肿瘤,平均值在
755kU/L。本组中CA125检查的阳性率为60%,均值为
281kU/L。故CA125此项指标对于盆腔结核的鉴别作用并
不大,但其数值高低可能与病变广泛程度和活动性有关。
盆腔彩超对于子宫内膜的受累情况很难准确评价。国
外一项研究显示,子宫输卵管碘油造影与宫腔镜、盆腔彩超
相比更易于发现和诊断子宫内膜结核[3]。通过碘油造影
检查可以了解宫腔形态及输卵管通畅情况,可能发现肉芽
肿钙化、双侧输卵管阻塞、子宫内膜不规则或广泛的瘢痕形
成,甚而宫腔塌陷和粘连。而宫腔镜对于宫腔粘连的观察
及诊断更为直观。Kim等[4]对于54例结核性不孕患者
135个体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期进行研究发现,盆
腔结核组的总妊娠率与非结核性输卵管炎组没有明显区
别。但当病变累及子宫内膜或宫腔粘连时,妊娠率可能下
降。Tripathy等[5]研究也显示治疗后继发性闭经或月经减
少者,以及子宫内膜活检显示内膜萎缩或干酪性者妊娠率
为0。可见当仅为输卵管受累时,该类患者在助孕技术的的帮助

下受孕效果影响不太大;但当子宫内膜受累时,结核
患者面临的妊娠难度将进一步增加。故建议结核患者治疗
后应采用彩超及输卵管碘油造影评估其妊娠可能性,从而
给出更为适合的妊娠建议。
3·2·2 手术诊断部分 本组病例中29例(87·9%)行手
术,主要原因是诊断所需。本组手术病例中具有明确病理
结果的为22例,另有7例为具有特异的术中所见而予诊
断。尤其对于术中发现明显粟粒样结节病灶、干酪样坏死
及腹水患者,考虑非陈旧性病灶,术后需规范性使用抗结核
药物治疗。
本组27例腹腔手术病例中,均表现为盆腔粘连,行粘连松
解术。另外术前检查合并肺结核、合并大量腹水、PPD强阳性
者术中见病灶广泛分布于盆腔各脏器表面者,同时又伴有干
酪样坏死。共12例于腹腔手术后给予了抗结核药物治疗并嘱
院外继续抗结核治疗至足疗程,另15例考虑没有活动性结核
表现及证据者未予抗结核治疗,术后均恢复良好。
3·3 治疗问题 结核病的主要治疗方式为药物治疗。原
则为早期、联合、足量、全程。目前使用的标准抗结核治疗,
主要为四联或三联药物抗痨2个月后,再使用异烟肼和利
福平4个月。但由于诊断困难,术前常未行抗痨治疗。术
中切除结核病灶,术后再进行抗结核药物治疗,是否影响患
者预后便成为一个关注的问题。本组中29例手术患者,1
例术前即开始抗结核药物治疗1个月,另有13例在行手术
确诊并依个人情况行病灶切除术后开始抗结核药物治疗,
同时术后给与抗炎治疗,伤口均甲级愈合顺利恢复出院,其
余15例因考虑陈旧性病灶未予治疗,术后恢复顺利。故
盆、腹腔结核病患者术中切除病灶,术后及时、联合、足量行
抗结核药物治疗,仍会有良好的预后。但有关未来的妊娠
问题,由于结核病变对于输卵管或子宫内膜的破坏是不可
逆的,故生殖器结核患者即使在结核病治愈后妊娠尤其是
自然妊娠率仍然很低。IVF-ET可成为结核性不孕的一种
助孕选择,但在计划妊娠前需要充分评估了解输卵管和子
宫内膜的受损情况。

参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,
1999:1889·
[2] 张欣,吴令英.盆腔良性肿物伴血清CA125水平升高的临床
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[3] Dueas-GarciaOF,Rico-OlveraH,García-TinajeroA.Sonohys-
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2007,99:242-256·
[4] KimJY,SongJH.OutcomeofInVitroFertilizationandEmbryo
Transfer(IVF-ET)inpatientswithpelvictuberculosis[J].Fer-
tilSteri,l2000,74(3):168·
[5] TripathySN.Infertilityandpregnancyoutcomeinfemalegenital
tuberculosis[J].IntJGynaecolObstet,2002,76:159-163·
(2008-05-10收稿 2008-10-10修回)

 

 

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