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原创 为了一个疑难的子宫肌瘤病人

龚晓明 副主任医师 好大夫工作室 妇产科
2016-11-10 810人已读
龚晓明 副主任医师
好大夫工作室

          她是我的一个老病人,8年前在北京协和医院西院我给她做了第一次的手术,当时她31岁,长了一个10厘米的子宫肌瘤,我给她做了一个腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术,那个时候她没有结婚。好大夫工作室妇产科龚晓明

         8年过去了,她仍然没有结婚,但是不幸的是肌瘤复发了,她的肌瘤病理上有些特殊,存在着一些核异型性的现象,根据既往的统计数据,单发肌瘤5年的复发率在15%,而两个以上的肌瘤复发率在30%左右,这样有异型性的肌瘤,更是面临着复发的问题,所幸她还不是频繁复发,术后第一年就发现有复发,一开始还生长缓慢,2年前长到了4cm,但是最近这一年开始增大明显,现在肌瘤长大到了7.6cm,而且是多个。一般我是不建议随便做子宫肌瘤剔除术,尤其是有生育要求的病人,一般是要选择在怀孕之前一年左右做处理。

         一般情况下,复发的肌瘤若是没有症状,就暂时不需要考虑手术的问题,除非是有生育要求或者怀疑有恶变的情况,但是最近这一年她开始有出现了月经过多的症状,超声检查发现了她现在的肌瘤有压迫到子宫腔了,这个是导致问题的关键,压迫宫腔的肌瘤不仅导致月经过多的症状,而且也会影响胚胎着床和生育。

现年39岁的她面临着月经过多导致生活质量下降的问题,她也在严肃地考虑结婚和生育的问题。

         虽然我离开了北京协和医院,出于对我的信任,她还是找了我看诊。

         我经常说,面对疾病,我们和病患是站在一个战壕里面的战友,有困难我们一起来面对,一起来战斗。

         下一步可能的选择包括了药物治疗、高强度聚焦超声、腹腔镜手术和开腹手术。

         药物治疗,往往是用于病人的术前准备,常用的包括打针了不让月经来的GnRH-a或者米非司酮,但是这些药物都是不能长期用于子宫肌瘤的控制,停药了以后往往会复发。那些号称治疗子宫肌瘤的中成药,没有循证医学证据的支持,我是不会推荐给我的患者的。

         高强度聚焦超声治疗是一种新技术,但是超声治疗对于有手术病史的病人我是比较谨慎,主要是担心粘连的肠管对超声的穿透造成影响,甚至并发症,只有个别经过核磁共振评估比较合适的病人是选择,她的手术史以及目前多发肌瘤的状态也让我否定了这一个选择。

         手术,首先是方式,是再次剔除肌瘤还是切除子宫?只要是良性的,有生育要求的情况,我们一定是不会考虑选择做子宫切除的,她之前的病理稍微有些特殊,存在着核异型性的问题,还不能诊断为肉瘤,再加上8年才复发的行为,也是良性的行为,所以我们一定是不会考虑子宫切除的手术方案。那么是腹腔镜还是开腹做呢?有过子宫肌瘤剔除术病史的患者,术后肠粘连是一个大问题,请参阅我之前的科普文章《谈谈妇科手术以后粘连的问题》,08年手术的时候,我们对于粘连的预防还没有太好的办法,我估计她再次手术过程中肠粘连是一个大问题。做开腹手术,应对肠粘连当然是最安全的办法,但是开腹手术创伤大,恢复慢,术后疼痛也重,我们能不能腹腔镜手术?我不敢保证,我怕术中的肠损伤的问题,虽然第一次手术是我做的,但是子宫手术以后肠粘连的问题,任何一个医生都不能保证的,一旦发生损伤,那么术后需要延长住院时间,要影响恢复,但是腹腔镜手术的优点也是非常突出的,恢复快,伤口小,疼痛轻(参阅我之前发的科普文章:《腹腔镜好还是开腹好》)。我和她说,要不我们试试看腹腔镜,术中实在不行了,我们再改开腹。她理解和同意了。

         除了担心的肠粘连,她还有另外一个复杂的问题,就是她是罕见的Rh阴性血,俗称熊猫血,一般子宫肌瘤剔除的手术,和子宫切除比较起来还算是一个比较容易出血的手术,因为要把肌瘤剥出来,这个时候创面就会渗血,需要把创面缝合回去的时候才不会出血。Rh阴性的血非常稀有,在中国人群中,仅有1%的人群是Rh阴性。一般情况下手术都需要备血,但是血库对于Rh阴性的血是特殊规定的,不仅仅价格比一般血液要贵很多,而且一旦配血从血液中心取了血就不能退回去。对于我们就是两难的选择,要从血液中心提前备血,花费不会少,要是不备血,万一术中出血多了,需要输血就有可能会来不及。

         为了解决这个问题,我们在术前和美中宜和医院的医务麻醉团队进行了讨论,我建议采用的是自体血储备技术,这个技术其实是非常好的一种减少手术用血的一种技术,简而言之,就是在手术前一个月开始,间隔1-2周从病人体内采血,每次取出400ml,然后让身体自己去恢复,到了2周之后,把之前采集出来的血回输回去,然后再采800ml出来,到了第3次的时候,我们就可以备出1200ml的血液用于手术中的意外情况的准备。手术过程中,我们还可以将术中流出来的血用自体血回输机采集了以后再输回去,这是两手准备的方案,有了1200ml的自体备血以及术中保障的措施,我们才安心手术。

         今年617日,经过了1个多月的自体血储备准备,她的血色素仍然维持在正常水平,我们如期进行了腹腔镜手术。

         果不其然,术中一进去就看到了她的肠子粘连在子宫后壁上,面对这样的困难,我们唯有小心翼翼,将肠管一点点地从子宫壁上分离下来,Thanks God!将大网膜和乙状结肠从子宫上分离下以后,检查肠管没有破裂。找到了之前超声确定了的肌瘤,我们一个个把肌瘤剥离下来,这次又摘除了5个肌瘤,重达240g,术中我们把流到腹腔里面的血回收回去,整个手术又持续了3个小时左右。术后我们把原来储备的1200ml血又输回了体内,她的血色素在手术以后完全维持在正常的水平。这次为了预防腹腔内的粘连,我们在子宫的创面上放了一块防粘连膜,希望可以减少些术后的粘连发生。

图1. 术中见结肠粘连在子宫后壁

图2. 肠管与子宫有致密粘连

图3. 分离粘连以后可以看到子宫肌瘤

图4. 大大小小剔除了5个肌瘤

图5. 自体血回输设备可以有效减少术中血的丢失,减低输血的机会

         这次手术是成功的,对于她来说,下一个要迈过去的坎是怀孕,子宫手术以后的伤口,一般是需要一段时间才愈合的,在手术以后6-12个月可以尝试怀孕。她得抓紧结婚和生育,要赶在下一次子宫肌瘤复发之前。

         对于子宫肌瘤的复发,我们目前还没有什么特效的办法,别和我说各种号称预防复发的中成药,做好了临床试验再来说服我。参阅《请对滥用中成药说no》一文。

         我知道她难免会有再次复发的情况,但是一旦完成了生育以后,对付子宫肌瘤我们就有一些其它的办法了,譬如动脉栓塞(不太适合于有生育要求的患者)、子宫内膜消融术(破坏子宫内膜,减少月经,并不阻止肌瘤的增大),请参阅《搜狐访谈:子宫,不应一切了之》,当然,最后实在不行,子宫切除是最彻底解决问题的办法。

         再次重复,面对疾病这个共同的敌人,我们和患者是一起战斗的战友,只有给医者更多的信任,我们才有更大的胆子去拼搏,去帮你解决问题。

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妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人

龚晓明医师,医学博士

原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生

微信公众账号:龚晓明医生

新浪微博:@龚晓明医生

2016.11.8 于北京→SFO UA889

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龚晓明 副主任医师

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