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邢广群 三甲
邢广群 主任医师
青岛大学附属医院 肾内科

恰当的时机与剂量,让糖皮质激素成为肾脏病医生最好的工具

糖皮质激素因为其抗炎、抗免疫的作用,成为肾脏病医生治疗免疫炎症疾病肾损伤的基础用药。但是不同的疾病糖皮质激素使用的量、方式、时程都有所不同,用的恰当,可以救命,用的不恰当,不但治不了原发病,还会出现严重的副作用,危及病人的生命。青岛大学附属医院肾内科邢广群

1,该出手时必须出手,大剂量糖皮质激素冲击治疗,在许多重症自身免疫性肾脏病面前,是必须使用的利器。

糖皮质激素的免疫抑制作用包括抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,减弱对抗原的反应;抑制细胞介导的免疫反应和迟发型过敏反应;减少T淋巴细胞、单核细胞、噬酸粒细胞的数目;降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力;抑制白介素的合成与释放等。动物实验表明,大剂量糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞,减少抗体生成,干扰体液免疫,抑制细胞因子。诸多的作用,决定了大剂量糖皮质激素冲击治疗,在急性起病的重症免疫炎症肾脏疾病中起着力挽狂澜的作用。如大新月体形成的急进性肾小球肾炎中包括ANCA阳性或阴性的新月体肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、冷球蛋白血症等等,即便是抗基底膜肾病大量新月体形成时肾脏预后差,强力依赖血浆置换,每日7-15mg/Kg,连用3日,间隔3-5天,甚至更长时间,最多用不超过3轮的的大剂量糖皮质激素冲击治疗,是必不可少的挽救手段,可以最大限度地打断免疫炎症反应,对正在进行的和后续的肾脏损伤起一个急刹车的作用。在我们抢救一例暴发性多肌炎肾损伤的患者中,因为免疫炎症损伤的本质,大剂量甲基强的松龙冲击对病人痊愈起着不可或缺的作用[1,2,3,4]。

2,因为血管炎累及血管壁,致胃肠道溃疡、消化道出血时,糖皮质激素用还是不用,怎样用?

在ANCA相关性小血管炎[5,6]、系统性红斑狼疮[7]等自身免疫性肾脏病[8]时,急性发作期常常会遇到在未治疗时就伴有的消化道出血症状,归根结底是这些系统性疾病在发病时除累及肾脏外还可累及胃肠道的小血管,因血管壁的损伤,影响局部粘膜和组织的血液供应,引发溃疡出血,这类的溃疡,在胃镜下的特点与血管走形密切相关,表现为线样、多发的溃疡。糖皮质激素的副作用之一就是消化性溃疡致出血。这种情况下敢不敢用?我们的答案是:必须标本同治。单纯地抑酸保胃治疗,永远解决不了问题。应用糖皮质激素,必要时敢于应用大剂量糖皮质激素冲击,治得了血管炎,才能有效地重新稳定修复血管、恢复血供,多发性、线样的溃疡才有可能好,此为治本。同时,不管是什么原因引起的溃疡,毕竟已经形成,从治标上要给予抑酸保胃的治疗。

3,系统性红斑狼疮内脏蠕动障碍综合症时,糖皮质激素怎样应用?

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫异常介导的弥漫性结缔组织病,以多系统、多器官受累为主要表现。假性肠梗阻与输尿管肾盂积水和胆管扩张同时出现非常罕见,称为内脏肌肉蠕动障碍综合征(visceral muscle dysmotility syndrome,VMDS)[9]。内脏蠕动障碍综合征临床表现类似急腹症,处理不当甚至危及生命。目前,国内外鲜有此综合征病例报道。输尿管肾盂积水、假性肠梗阻、胆管扩张三个看似无关症状同时呈现的一种状态,在SLE中三者之间却有着紧密的联系,皆为SLE所致的平滑肌蠕动受损。平滑肌的蠕动障碍可能由于原发性的肌肉或神经病变,或是继发于其它免疫复合物介导的血管炎症[10],或是自身抗体对平滑肌的损伤[11],引起平滑肌的运动障碍。肠道、胆管、输尿管、膀胱都是由中空的内脏平滑肌组成,SLE时的血管炎或自身抗体等皆可通过免疫炎症反应造成平滑肌损伤。故虽无机械性堵塞,却因为平滑肌蠕动能力减弱,表现出肠梗阻、肾盂输尿管积水、胆管扩张。VMDS在SLE中罕见。SLE并发内脏肌肉蠕动障碍综合征,在禁食、胃肠减压、肠外营养等支持治疗的同时,及时应用糖皮质激素及免疫抑制治疗,可使多数患者缓解。相关文献报道应用小剂量糖皮质激素及奥曲肽治疗,可使SLE并发的假性肠梗阻长期稳定[12,13]。总之,SLE并发内脏肌肉蠕动障碍综合征的治疗主要是针对原发病的控制,同时加强对症支持治疗。在准确诊断、病因治疗的前提下,才可避免误诊、漏诊,避免额外应用造影剂,避免剖腹探查等不必要的手段,造成患者躯体和经济上的负担。

在患者假性肠梗阻、肾盂输尿管积水、胆管扩张及膀胱炎同时/部分出现时,要考虑到患者系统性红斑狼疮的可能,及时正确诊断并合理治疗,本病可逆转[14]。

参考文献:

1.Martínez-Martínez MU, Abud-Mendoza C.

Diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus. Clinical manifestations, treatment, and prognosis.Reumatol Clin. 2014 Jul-Aug;10(4):248-53

2. Sun Y, He L, Lü X, Mo L, Zhang J.

ANCA associated glomerulonephritis in a patient with mixed connective tissue disease.Zhong Nan Da Xue XueBao Yi Xue Ban. 2014 Feb;39(2):209-14.

3.Arnaud L1, Huart A, Plaisier E, et al.ANCA-related crescentic glomerulonephritis in systemic sclerosis: revisiting the "normotensive scleroderma renal crisis".Clin Nephrol. 2007 Sep;68(3):165-70.

4.陈丽丽,李海娜,崔莉,邢广群.暴发型多发性肌炎合并急性肾损伤治疗成功1例报告.山东医药.2013,53(43):107-108. 

5.Tavakkoli H, Zobeiri M, Salesi M, SaneiMH.Upper Gastrointestinal Bleeding as the First Manifestation of Wegener's Granulomatosis.Middle East J Dig Dis. 2016 Jul;8(3):235-239.

6.Deger SM, Sahin T, VuralC,etal.Wegener's granulomatosis with massive gastrointestinal hemorrhage due to jejunal and colonic involvement: report of a case.Surg Today. 2008;38(2):166-9.

7.Nozari N, DivsalarP.Systemic lupus erythematosus presenting with a fatal intestinal vasculitis: a case report.Middle East J Dig Dis. 2014 Jul;6(3):162-4.

8.Imaeda H, Ishii H, GotoM.Treatment of peptic ulcer related to rheumatic diseases].

Nihon Rinsho. 2002 Aug;60(8):1585-91.

9.Yu Qiang Chen, Qing Xue,Nian Song Wang .Visceral muscle dysmotility syndrome in systemic lupus  erythematosus: case report  and review of the literature. RheumatolInt ,2012,32:1701–1703.

10.Mok MY, Wong RW, Lau CS ,et al. Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus: an uncommon but important clinical manifestation. Lupus 2000,9:11–18.

11. Park FD, Lee JK, Madduri GD, et al. Generalized megaviscera of lupus: refractory intestinal pseudo-obstruction, ureterohydronephrosis and megacholedochus. World J Gastroenterol, 2009, 15:3555–3559.

12.Narvaez J,PerezVC,CastroFJ,etal.Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus [J].Scand J Rheumatrol,2003,32(3):191-195.

13. Xu N, Zhao J, Liu J, et al. Clinical analysis of 61 systemic lupus erythematosus patients with intestinal pseudo-obstruction and/or ureterohydronephrosis: a retrospective observational study.Medicine (Baltimore). 2015 Jan;94(4):e419

14.王纪霞,李敏,邢广群.系统性红斑狼疮内脏肌肉蠕动障碍综合征二例.临床肾脏病杂志.2013,13(11): 527-528.

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