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郭永红 三甲
郭永红 主任医师
衡阳市中医医院 针灸推拿科

张宝钧应用经方辨治眩晕经验

张宝钧应用经方辨治眩晕的经验

张彬 河北省人民医院中医眼科(050051)

眩是眼目昏花,晕是头脑晕转。《伤寒论》、《金匮要略》对本证有多种称法,如癫 眩、目眩、眩冒等。然而,《伤寒明理论》说:“眩也、运也、冒也,三者形俱相近, 有论之眩晕者,有论之眩冒者,运为运转之运,世论之头旋者是矣。冒为蒙冒之冒,世 论之昏迷者是矣。”可见眩、晕、冒三者,临床表现大致相同,总为头晕眼花,站立不 稳之意,其中多以眩晕并称。 衡阳市中医医院针灸推拿科郭永红

引起眩晕的原因很多,如体虚、肝风、痰饮及精神刺激等均易致之。《伤寒》、《金匮 》中所出现的眩晕,大体可分为:阳虚水泛、热扰清窍、阳气被郁、阴竭阳脱、清阳不 升、浊气上攻、精血亏虚、风邪上扰等八个证型。现将其辨证施治简述如下:

1,阳虚水泛
伤寒论》第67条(按《按寒论选读》条文序号,下同):“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

第84条:“太阳发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,目眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治第十二》中的第12条苓桂术甘汤证第23条小半夏加茯苓汤证,第25条五苓散证,第26条泽泻证,均属此类。

上述各征,均为阳虚不能化水,水湿内停,上犯清阳而成,总以温阳散水为治,水去则眩止。67条为表证误用吐下,损伤中焦,致使用权阳虚水停而上犯。病变主要在脾,故治以苓桂术甘汤,温脾利水,以平冲逆。84条为误治损伤脾肾之阳,水气内停,上犯清阳而眩晕。病变主要在肾,故治以真武汤温肾化气,以散饮邪。五苓散证之眩晕为邪入膀胱,气化失司,水气内停,上犯清阳所致。病变主要在膀胱,故用五苓散以化气行水。小半夏加茯苓汤证为胃阳不足,水气内停,进而上干清阳,以致头目昏眩。病变主要在胃,故用小半夏加茯苓汤证为水停心下,清阳不升,浊阴上犯而致头目昏眩。病变主要在脾,故用泽泻汤除饮补脾以制水邪。

2,热扰清窍
伤寒论》第203条:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者咽不痛。”

第264条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

还有《伤寒论》第176条,《金匮要略•惊悸吐衄下血病脉证治第十六》中的第2条,均属此类。

邪热内郁,循经上扰,干犯清窍,是此类头目眩晕发生的主要原因。以上诸条所述之证,虽均为热扰清窍而致,以清热为治疗大法,但因病机有异,故其治疗也应有别。

第203条是阳明经热上扰,当以白虎汤类为治;其余各条为胆火上炎或邪热上扰,当治以黄芩汤、小柴胡汤或针刺大椎、肺俞、肝俞等穴。

3,浊气上攻
伤寒论》第244条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”此为阳明燥结,腑气不通,浊气上壅,清窍被扰,故见眩冒。

其辨证要点在于眩冒与大便秘结,腹满疼痛拒按,舌红苔黄燥,脉沉实等阳明腑实证并见。应根据阳明腑实的轻重缓急,分别选用三承气汤通里攻下,燥实去,浊气降,则其冒自解。

4,阴竭阳脱
伤寒论》第297条说:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。”即属此类。

此少阴病利止而头眩,绝非阳复病愈,及是阴液极亏而下竭,阳失依附而上脱所致。为正气虚极,阴阳离绝之证,故断为危候。章虚谷论此为“阳既下陷,如残灯复焰上腾,则头眩时时自冒而死。”其辨证要点为下利虽止,而头眩必与畏寒、肢厥、脉微细欲绝等相并见。此证极为危重,当急投大剂四逆加人参汤,立复其阳,阳复再救其阴。

5, 阳气被郁
伤寒论》第95条:“太阳病先下之而不愈,因复发汗以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也;里未和,然后复下之”。

第365条:“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微劂,所以然者,其面戴阳,下虚故也。”即属此类。

前条为太阳表证,汗下失序,以致表里俱虚,邪气乘虚内入,阳气被郁,不能上达于头目,故见眩晕;后者为肾阳虚尚未至极,虚阳尚可奋起与阴邪相抗争,邪正相争,阳气不能上充,则作眩冒。二者均为正气虚面不甚,尚能与邪相抗争,此时之眩冒往往为正胜邪祛而得作汗的先兆,与第297条少阴病阴竭阳脱而时时自冒之危候判然有别。至于治疗前者可用解表轻剂或扶正解表,后者当用辛热回阳之剂,但用药宜轻不宜重,以防阳复太过,反有劫阴之变。

6, 清阳不升
伤寒论》第200条说:“阳明病,脉迟,食能用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”此为胃阳虚弱,纳少消迟,水谷不化,郁阻中焦,以致脾胃气机阻滞,清阳不升而见头眩,此时,应予温中除湿,健脾消食,候气机升降如常,则头眩自止。

7, 精血亏虚
《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》中第12条:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”

《妇人产后病脉证治第二十一》第2条:“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。……”等皆属此类。

上述两条产生眩晕的根本原因虽同为精血亏少,但详细区分又有所不同。前条是精血衰少,五脏六腑之精不能上注所致;后者为产后血虚,血虚导至阴虚,阴虚则阳气偏亢,以致孤阳上出而为郁冒。此时因亡阴血虚,阳气偏盛,必待全身汗出,使阳气减退,阴阳趋于平衡,郁冒才能解除,所以仲景说:“故当汗出,阴阳乃复”,“冒家欲解,必大汗出”。上述病证的治疗,以补为主,或填精,或益血,或补气,视具体情况而定。

但应注意的是,后者虽属阴亏血虚,却与产后血晕有别。产后血晕,如见大汗出,往往是阳气外脱的危候,千万不可当成郁冒欲解之兆。

8 风邪上犯
《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》第6条:“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主义。”此条论述的是风湿历史的证治,其眩晕的产生,是由于风邪上犯,清窍被扰所致。治用桂枝芍药知母汤,祛风除湿,温经止痛,风邪去其眩自止。
综上所述,不难看出,张仲景所论述的眩晕多与阳气有关。如阳虚水泛,阳气被郁,阴竭阳脱,清阳不升等。就其病因而言,以痰饮最为多见,所以朱丹溪认为“无痰不作眩”;就其证候性质而言,有虚有实,以虚证为多见,因而张景岳强调“无虚不作眩”;就其病情而言,又有轻重之分,轻者可自汗而解,重则急投大剂回阳之品,尚恐不及。

尤其应当注意的是,在正气不足感受外邪,或正气不足,得药力之助,与邪相争之时,郁冒往往是正胜邪祛,大汗而解的先兆,为自愈之机,不可以病论治。总之,仲景治眩晕有着丰富的经验,充足的理论根据,详尽的治疗方法和行之有效的方药。对于治疗内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压、神经衰弱等所致的眩晕,均有很好的疗效,应予充分地重视。

郭永红
郭永红 主任医师
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