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转载 瞿幸教授:荨麻疹的心得体会 (转载)

苏铭 副主任医师 湛江市第一中医院 皮肤科
2018-10-10 275人已读
苏铭 副主任医师
湛江市第一中医院

荨麻疹是一种非常常见的皮肤病,不但在皮肤科门诊,在内科门诊、中医门诊等都可以看到荨麻疹的患者。很多老中医经验集里都有关于荨麻疹的验案验方。

一、诊断:

它的皮损就是一些风团,特点是风团反复发生、瘙痒剧烈、时起时消、发无定处,消退不留痕迹,一般这些风团持续不超过24小时。如果风团持续不退,超过24小时,就需要和血管性水肿、荨麻疹性血管炎、荨麻疹型药疹来鉴别。风团反复发作超过6周,就称为慢性荨麻疹。湛江市第一中医院皮肤科苏铭

二、古籍对荨麻疹的认识:

中医古籍里对荨麻疹的的记载非常多,中医称荨麻疹为“瘾疹”,一个病字头加一个隐藏的“隐”,意思就是皮损是时隐时现的。又称“风bei癗”,这个“bei”字电脑里打不出来,应该是病字头加蓓。这是一个病因加形态学的命名。风就是病因,蓓癗就是皮损像花骨朵的意思。中医还有一个病名叫赤白游风,类似于西医的血管性水肿。

最早记载于《黄帝内经·素问》:“少阴有余,病皮痹瘾疹”。“少阴有余”,任应秋老先生是这样解释的:少阴就是寒水之气,寒水之气有余,就可以发生皮痹,就是硬皮病;瘾疹就相当于荨麻疹。《金匮要略》中记载“风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。”强调风邪致病。

而隋朝的《诸病源候论》中有风蓓癗候,它提到“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肌肉与热气并则生蓓(bei)癗。”这个热气就是身体肌肉中的热气,与风气相搏则生蓓(bei)癗。明代的《证治要诀》提到了“脾风”,认为“脾风”和饮食有关。它这样讲到:“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风等物,才食则丹随发。”“才食”就是刚刚吃进去,“丹”就是皮肤上出现的一些红色皮疹,就发出来了。“以此见得系是脾风。”

关于治疗的汤药,中医的古籍当中记载得也非常多。像我们经常用到的《伤寒论》里的麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、乌梅丸等等,还有《外科正宗》的消风散,《医宗金鉴》里治疗蓓(bei)癗的有秦艽牛蒡汤、当归饮子,治疗赤白游风的荆防败毒散、四物消风饮、补中益气汤等等。临床上,这些方剂在我们辨证选药时都是经常要用到的。

三、病因病机:

禀赋不耐,风邪搏于肌腠,营卫失和,而发生风团。

禀赋不耐,禀赋又称为禀性,指先天禀于父母的体质。先天的禀性不能耐受某些物质,就是禀赋不耐。它是一个人遗传的体质因素。

风邪搏于肌腠,说明这个病主要的病因是风邪。我们应该从广义去理解风邪,它包括了外风和内风。外风不单指自然界刮的风,还包括空气当中的花粉、尘螨、一些真菌的孢子、一些特殊的化学物质,比如说甲醛、苯,还有一些香水之类。凡是符合风邪致病特点的这些物质,我们都可以认为它是广义的风邪。

内风主要是肝风、脾风。肝主藏血、主风,如果营血不足,血不养肝,就会血虚化燥生风;或者血热,血热会伤阴,阴津不足,水不涵木,会导致血热生风,这都是肝风内生。脾风和饮食有关,明代的《证治要诀》讲到:“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风等物,才食则丹随发,以此见得系是脾风” 。

风邪致病特点:

第一风为阳邪,它有升发、向上、向外的特点,所以风邪致病的皮损多发于身体的上部、外部。

第二善行而数变,像刮风似的,风邪致病发病非常迅速,而且病情变化也快,游走不定,发无定处。比如风团,就是典型的风邪致病。

第三风性燥烈,风能胜湿,所以风邪引起的这些皮损多为干性的,常见的风团、丘疹、斑疹、抓痕、鳞屑、苔藓样变,都是干性的,没有渗出。

第四风性动摇不定,在内科常见到震颤、抽搐、痉挛等,属于风。风动则痒,这是中医的观点,所以风邪引起的皮肤病,多伴有剧烈的瘙痒。

第五风为百病之长,它常夹杂其它邪气而致病。比如常常和湿邪、热邪、寒邪夹杂。

营卫失和,由于禀赋不耐,风邪搏于肌腠,导致营卫失和而发生风团。什么是营卫呢?“营”就是营气,又称为营阴、营血,它主要是营养全身,化生血液,存在于脉中。“卫”就是卫气,又叫卫阳,它在脉外,主要作用是保卫肌表,防止外邪入侵,温养肌肤,调节体温,调控腠理的开合。

在生理状态下,应该是营行脉中,卫行脉外,营阴内守,卫阳外固,这就是营卫协调。这样能维持正常的体温,让汗液正常的排泄,体表肌肤就比较正常,不容易感受外邪。

营卫失和,这是病理状态,就是卫阳不固密,导致腠理疏松,营阴不内守而外泄,这样皮肤上就出现了风团,还可以引起很多的疾病,特别是一些外感的疾病。

西医认为风团是一种皮肤暂时性、局限性的水肿反应,是由于皮肤黏膜的小血管扩张,通透性、渗透性增加而发生的。所以我考虑它和中医讲的卫阳不固密而腠理疏松,营阴不内守而外泄,导致的营卫失和这个病机是很吻合的。

总之荨麻疹总的病机是禀赋不耐,风邪搏于肌腠,营卫失和,而导致风团的发生。就这一句话,三层意思,希望大家能够理解。

四、治疗:

有位中医前辈讲过这样一句话:“瘾疹难求一方治,惟记辨证以应机”。宋朝《三因极一病证方论·瘾疹证治》中提到:“内则察其脏腑虚实,外则分寒暑风湿,随证调之,无不愈。”所以在临床中一定要辨证,抓主症。

一般我在门诊治疗荨麻疹,首先要问患者诱因是什么。还要问他的喜恶,特别要问怕凉怕热,有时候需要这么问:“你是吹空调起还是出汗了起?”;还要问患者有无汗,出汗后风团是消退还是增多;还要问他的饮食、二便,主要是大便,了解他的消化脾胃功能;另外还有舌脉,通过四诊来抓主症。

抓住主症以后,根据不同的中医证候采取祛除外邪,调和营卫,调理脾胃,调理气血,调理寒热,调和阴阳这些原则来治疗,就是《三因极一病证方论》讲到的,“随证调之,无不愈”。

第一个治疗原则是祛除外邪,调和营卫。

我们刚才已经讲到,风团的特点就是瘙痒剧烈,时起时伏,发无定处,消退不留痕迹。这个辨证就是风,风为百病之长,常与湿邪、热邪、寒邪夹杂致病。

风寒证

主症特点:风团颜色比较淡,淡白或淡红,遇寒加重,得暖则减,无汗。或冬季好发,外出后暴露部位就痒,回来后一暖和就消退;或手一沾凉水就开始肿、痒,无汗,口不渴。

治法:祛风散寒,调和营卫。

常用麻黄桂枝各半汤、麻黄附子细辛汤。中成药:九味羌活颗粒是比较接近的。(九味羌活颗粒,它的功效是疏风解表,散寒除湿,是治疗外感风寒夹湿的症状,当然荨麻疹的风寒证也可以用。)

风湿证

主症特点:风团反复发作,遇阴雨天加重,阴雨天好发。舌苔腻,有湿一般舌苔是腻的。或在长夏季节发病。长夏就是现在这个季节,暑湿,特别闷热的季节;或因为居住潮湿而发病。

治法:祛风除湿,调和营卫。

可以选用荆防败毒汤,如果湿比较重,还可以用多皮饮。中成药:荆防合剂或荆防颗粒。(功效是发汗解表祛风除湿)如果是长夏季节容易发荨麻疹,就是感受了暑湿风邪,还可以选用藿香正气合剂或者颗粒。藿香正气用于内有暑湿又外感了风寒之邪,因此可以用于长夏季节、暑湿闷热时发生的荨麻疹。

风热证

临床上最为多见。

主症特点:风团色红,瘙痒剧烈,遇热加重,患者一般怕热喜凉,风团多发生于上半身,舌质红。

治法:清热祛风,调和营卫。

可以选用消风散,麻杏石甘汤。中成药:消风止痒颗粒。消风止痒颗粒的组成和消风散是基本相似的,主要功效是清热 除湿、消风止痒,可以用于慢性荨麻疹、亚急性的湿疹。防风通圣丸,表里双解,用于表里俱实,就是有内热,外面又受了风邪。对应在临床上荨麻疹可以看到风团比较红、瘙痒剧烈,大便秘结,这条很重要。大便秘结、舌苔黄腻,说明它有里实证,这种情况下可以用防风通圣丸。

还有一个皮肤病血毒丸,这个是北京的四大名医之一施今墨的方子,主要功效是清血解毒,消肿止痒。皮肤病血毒丸的药物组成很多,有40多味药,除了袪风、除湿药以外,还有凉血、活血的药,所以一般慢性荨麻疹有风热、风湿热,兼血热、血瘀的都可以用,比如有皮肤划痕症的时候,我觉得就可以选用皮肤病血毒丸。

表虚不固证

主症特点:风团反复发作,汗出受风,或洗澡以后受风加重,伴有自汗、恶风、易感冒。

治法:益气固表,调和营卫。

可以选用玉屏风散合桂枝汤。中成药:玉屏风颗粒。如果有表虚不固,汗出受风就起风团,得荨麻疹的时间比较长,而且容易感冒,有这些症状都可以用。但我个人觉得这个药效不足,可以再合用其他:如果偏于风寒,可以合荆防颗粒;如果偏于风热,可以合消风止痒颗粒。

少阳证 风客少阳证

少阳它是位于半表半里,风邪客于少阳,内不得疏泄,外不得发散,往来于皮肤腠理之间,与血气相搏,导致皮肤瘙痒,发生风团。

主症特点:往来寒热。如果问患者是怕凉还是怕热,他会说我又怕凉又怕热,凉了也起风团,热了也起风团, 风团瘙痒随皮肤气温的变化而发。比如说一脱衣服,皮肤有一点凉就可以痒、起风团;或者热了有点出汗,也起风团。另外还要有少阳证的一些症状,比如:口苦咽干、脉弦细。

治法:和解少阳,调和营卫。

可以选用张仲景的柴胡剂,像小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等等。中成药:可以用小柴胡颗粒。如果患者还有恶风、自汗这些症状,小柴胡颗粒加玉屏风颗粒同时用。

刚才讲了第一个大的治则:祛除外邪、调和营卫。分风寒、风湿、风热、表虚、少阳证。

第二个治疗原则是调理脾胃。

如果患者脾胃功能紊乱,不能正常运化食物。摄入的食物特别是一些发物没有得到充分消化而被吸收到体内,这就会蕴湿动风。这个湿是脾湿,风是脾风。脾湿脾风内不得疏泄、外不得透达,郁于腠理之间而发生风团。

脾胃不和证

主症特点:风团淡红,不是很红,瘙痒。常常因进食发物,比如鱼虾、海鲜、羊肉而诱发加重,伴有一些脾胃不和的症状:比如不想吃东西(纳呆),吃完东西不消化(脘腹胀满),舌苔腻,或者嘴里有不消化的气味。

治法:燥湿理脾和胃。

可以选用平胃散、保和丸。中成药:香砂平胃丸,就是木香、砂仁加上平胃散的苍术、陈皮、厚朴、甘草。保和丸。功效是消食导滞和胃,可以用于食积停滞引起的脘腹胀满、嗳腐吞酸、不欲饮食这些症状。特别是儿童的荨麻疹常常与食积不化有关,所以可以选用。

中焦湿热证,或者叫胃肠湿热证,有的时候还包括下焦的、肠道的湿热证。

主症特点:风团色红,瘙痒剧烈。患者常常饮酒嗜辣,吃发物,海鲜、羊肉等等诱发而加重,伴脘腹痞满、胃脘痞满、嘈杂、呃逆、口臭、大便粘滞不爽(或者有臭味),或者腹痛泄泻,舌苔黄腻。

治法:清热燥湿和胃。

可以选用张仲景的半夏泻心汤加减。中成药:可以选用香连化滞丸,木香、黄连等等。功效是清热化湿,用于湿热凝滞引起的腹痛下利证,对于中焦湿热(胃肠湿热证)这些慢性的荨麻疹也可以应用。

第三个治疗原则是调理气血。

很多慢性荨麻疹不光是有实邪,还有内虚,虚实夹杂。气血不足,虚风内生;或者气血不足,卫外就不固,容易感受外邪,最后导致营卫失和而引起风团。

血虚受风证

主症特点:这个证型在慢性荨麻疹非常多见,风团反复发作且夜晚加重。病人白天来门诊的时候皮肤上是什么也没有的,舌质淡、脉细,伴有心悸、失眠、面色萎黄。

治法:养血祛风。

可以选用当归饮子。中成药:可选用四物合剂,就是四物汤。可以养血补血,用于血虚证、月经不调证。祛风可以合用皮肤病血毒丸或者荆防合剂、荆防颗粒等等。

气血两虚证

主症特点:多见于重病或产后,特别是产后受风得慢性荨麻疹。风团淡红伴气短乏力,舌质淡,脉细弱,劳累后加重。

治法:益气养血祛风。

气虚为主可以选用补中益气汤。中成药有补中益气丸;气血都虚可以补中益气汤合当归饮子,中成药可以补中益气丸加四物合剂,或者八珍丸。

第四个治疗原则就是调理寒热,调和阴阳。

很多患者体内寒热错杂,阴阳失调或者冲任失调,最终也会因为营卫失和而导致风团。

冲任不调证

主症特点:反复发作,如果问患者风团什么原因引起、什么时候会加重,患者会告诉你经期会加重。临床中见到更多的就是更年期的妇女,四五十岁,月经不调,反复荨麻疹,伴有烘热、汗出。

治法就是调摄冲任、调和阴阳。

选用二仙汤合四物汤或者桂枝汤加减。

寒热错杂证

主症特点:风团反复发作,瘙痒,和腹泻有很大关系,腹痛、久泻,但舌脉不是很虚,饮食稍有不慎便泻或者食入即泻。

这个我考虑乌梅丸证,它是一个寒热错杂、虚实错杂的证型,中成药也有乌梅丸。

五、其他疗法

刺血疗法

简单,安全,但一般最开始不用,用中药治疗一段时间控制得不太满意的时候再加上刺血疗法。方法就是抽患者静脉血5毫升,马上就肌肉注射到臀部,每周一次,十周一个疗程。我也看到有些文章上说刺血疗法一周两次,我觉得有点多了,因为患者打完以后,臀部刺血不太容易吸收,如果打得太勤会结块。一周一次,两次臀部交替着注射,这样就不太容易出现副作用。

穴位注射

经常选用的穴位是双侧曲池、血海、足三里。每次只选两个穴,也有人选用四个穴。选用的药物有选中药注射液的,但我觉得还是用维生素B12注射液比较安全,过敏少。注射器抽取药液后,把针头刺入穴位,得气后每个穴位推一毫升,或者四个穴位每个穴位推0.5毫升,反正一次是两毫升,每周一到两次,十次一个疗程。

耳穴压豆

常选用的穴位是肺、荨麻疹区、肾上腺、神门、内分泌等。也可以用探针探一下,特别敏感的地方都可以加上耳豆。

拔罐闪罐

一般选用足太阳膀胱经的风门、肺腧、膈腧、脾腧等。

脐疗

把药面用水或醋调,填在脐窝,外面用胶布固定,这样每天换一次,十次一个疗程。脐部是神阙穴,属于任脉,局部的毛细血管网比较丰富,有利于药物缓慢的渗透,吸收入血。所用的方剂可以根据患者的证型来选择。江西的喻文球教授有一个方子,在他的经验集里介绍的用川芎、防风、茵陈、栀子。

关于荨麻疹我今天就介绍这些。总的来说,荨麻疹的病因病机就是一句话:禀赋不耐,风邪搏于肌腠,营卫失和。辨证论治要抓主症,通过祛除外邪、调和营卫、调理脾胃、调理气血、调和阴阳,使机体达到营行脉中、卫行脉外,卫阳外固,营阴内守的正常状态。

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