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李喆 三甲
李喆 主任医师
上海市曙光医院东院 乳腺外科

甲状腺结节的处理原则

    甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常,而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估, 因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑, 或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时, 也应对直径<1 cm的结节进行评估。 上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆

    发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。当甲状腺结节的直径>1 cm时,应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描, 以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性, 因此,无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,该检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节, 结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。

   甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%,这部分患者虽少,但不可忽视。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。

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李喆
李喆 主任医师
上海市曙光医院东院 乳腺外科
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