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顾成武 三甲
顾成武 副主任医师
遂宁市中心医院 神经内科

脑梗的治疗


1.  本病的治疗原则是:争取超早期治疗,在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗,在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预;确定个体化和整体化治疗方案,依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗,结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗,以最大程度提高治疗效果和改善预后。遂宁市中心医院神经内科顾成武

2.  具体治疗措施如下:

    主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。

1)控制血压,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下,降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg,理想应达到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130/80mmHg以下,降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显。在急性期血压控制方面应当注意以下几点:

1)准备溶栓者,应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg

2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。

3)有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。

4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压的措施。

2)控制血糖,空腹血糖应<7mmol/L126mg/dl),糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5%,必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。

在急性期血糖控制方面应当注意以下两点:

l)血糖超过11.1 mmol/L时可给予胰岛素治疗。

2)血糖低于2.8 mmol/L时可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

3)调脂治疗 对脑梗死患者的血脂调节药物治疗的几个推荐意见如下:

1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者,应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物,目标是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%

2)伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者)的缺血性脑卒中和TIA患者,如果LDL-C>2.07 mmol/L,应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%

3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,建议目标LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%

4)长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中,应定期监测肌痛等临床症状及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶(肌酸激酶)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察(供参考:肝酶>3倍正常上限,肌酶>5倍正常上限时停药观察);老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时,应注意合理配伍并监测不良反应。

5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,建议谨慎使用他汀类药物。

3. 特殊治疗

主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等。

1)溶栓治疗,需要医院输液治疗

2)抗血小板聚集治疗,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改为预防剂量50-150 mg/d;( 3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

3)抗凝治疗,主要包括肝素、低分子肝素和华法林。

4)神经保护剂,如自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等,对急性期脑梗死患者可试用此类药物治疗。

4. 并发症的防治

脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症,其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。

5. 康复治疗和心理调节治疗

应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划,因地制宜采用合理的康复措施。有研究结果提示脑梗死发病后6月内是神经功能恢复的‘黄金时期’,对语言功能的有效康复甚至可长达数年。同时,对脑梗死患者心理和社会上的辅助治疗也有助于降低残疾率,提高生活质量,促进其早日重返社会。[5] 

6. 疾病预后

本病的病死率约为10%,致残率可达50%以上。存活者的复发率高达40%,脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能,而且可明显增加死亡率。

顾成武
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