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顾春林 三甲
顾春林 主任医师
江苏省中医院 普外科

腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫功能的影响

 

210002 南京 解放军454医院普外科 顾春林 霍中华 尹鹏 宋搏 侯乐伟

 

[摘要] 目的 观察腹腔镜结直肠癌根治术对机体免疫功能的影响.方法 52例结直肠癌根治术患者随机分为腹腔镜组(22例)和传统开腹组(30例),分别于术前1d,术后第1d和8d晨抽取外周空腹静脉血, 用Elite-ESP 型流式细胞仪进行分析检测全血T细胞亚群和NK细胞, 采用免疫速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的水平.结果 术后第1 天, 两组患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD4 + / CD8 + 及NK细胞活性较术前均显著降低( P < 0、05) ,两组之间比较无显著差异( P > 0、05) ;术后第8天,腹腔镜组恢复至接近术前水平,而开腹组仍显著低于术前水平( P <0、05),且显著低于腹腔镜组( P < 0、05),两组术后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM比较无显著差异性 ( P >0、05)。结论  腹腔镜下结直肠癌根治术对机体免疫功能影响较小,恢复较开腹组快,体现了微创优势.江苏省中医院普外科顾春林

关键词:腹腔镜;结直肠癌根治术;机体免疫功能

Effection of immune fuction in patients undergoing laparoscopic colorectal carcinoma surgery

Guchunlin huozhonghua yinpeng songbo houlewei (the general surgery department of nanjing 454 hospital PLA 210002)

[Abstract] Objective  To investigate the effection of immune function in patients undergoing laparoscopic colorectal carcinoma surgery.Methods  52 patients with colorectal carcinoma undergoing elective surgery were assighed to laparoscopic group (22 cases) and open abdominal group (30 cases) at rang.Peripheral venous blood samples were taken to determine the level of T-cells,NK-cells,and IgA、IgG、IgM at preoperation and postoperation 1d,8d respectively.Results On 1 day postoperatively ,CD3 + 、CD4 + 、NK and the ratio of CD4 + / CD8 +significantly decreased as compared to those preoperative in two groups ( P < 0、05),but there was no statistical difference between two groups( P > 0、05). CD3 + 、CD4 + 、NK and the ratio of CD4 + / CD8 + recovered rapidly in laparoscopic group at 8d postoperatively,but they kept continuously low in open group,and there was statistical difference between two groups(P < 0、05).As compared to preoperatively ,there was no significantly difference in the level of IgA、IgG、IgM postoperatively between two groups(P > 0、05).Conclusion  Laparoscopic colorectal carcinoma surgery brings up a lesser depression to the immune system and a quicker recovery than open surgery.

Key words :laparoscope, colorectal carcinoma, immunity

 

腹腔镜结直肠癌手术(Laparoscopic colorectal carcinoma surgery LCS)自20世纪90年代初实施以来,由于创伤小、出血少、术后恢复快、手术操作视野清晰等优点,目前在世界范围内得到广泛推广,但其对人体免疫功能的影响,越来越受到外科医师的重视。2003年7月至2005年6月,我院行结直肠癌根治保肛术患者52例,就其对机体免疫功能的影响进行了随机对照研究。

1  材料和方法

1、1  病例选择:52例结直肠癌患者,术前均经纤维结肠镜及病理检查证实为原发性结直肠腺癌,无严重心、肺、肝、肾、脑等脏器功能障碍。对于年龄大于80岁,合并有高血压糖尿病及其他内分泌并存疾病者,以及近期(1周内)行输血、免疫、放化疗患者排除在本实验范围之外。

1、2  检测方法和指标:将上述符合标准的研究对象于术前1天和术后第1、8天清晨抽取空腹静脉血,分别进行全血T细胞亚群和NK细胞测定以及血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM测定。将开腹组和腹腔镜组的性别、年龄、术前体重、肿瘤Dukes分期作为基线进行比较。对T细胞亚群和NK细胞用Elite-ESP 型流式细胞仪进行分析检测;采用免疫速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的水平;

1、3  统计学方法:采用SPSS 10.0软件包行统计学处理,所有计量指标均用(X -±S)表示,组间及组内比较均行t检验,P<0.05为统计学有显著性差异。

2  结果

2、1  一般情况 :符合实验标准52例患者,随机分为腹腔镜组和传统开腹组。腹腔镜组22例,年龄59.14±12.13 岁,其中男12例,女10 例;开腹组30 例,年龄55.18 ±13.12 岁,其中男17 例,女13 例。两组患者性别、年龄、术前体重、肿瘤Dukes分期等基线指标具有可比性(P >0.05)。两组均在气管插管全身麻醉下行结、直肠癌根治、结-直肠/结-肛管吻合术。两组患者手术时间、术后恢复排气时间详见表1临床资料。腹腔镜组手术时间(234.13±45.16)min,明显长于开腹组(143.11 ±40.15)min( P < 0.05),腹腔镜组术后排气时间(2.20±1.12)d,早于开腹组(4.15±1.10)d ( P < 0.05)。

表1:两组患者临床资料比较

组  别    男 / 女     年龄(岁)    体重(kg) 

Dukes分期

   手术时间     术后排气时间

(min)         (d)

A  B  C

腹腔镜组   

(n=22例)  12/10   59.14±12.13   55.63±10.16

开 腹 组

(n=30例)  17/13   55.18±13.12   54.74±11.15

 

5         7  10

 

6   10  14

 

234.13±45.16    2.20±1.12

 

143.11±40.15※ 4.15±1.10※

※组间比较差异显著p< 0.05

表2:两组患者手术前、后细胞免疫功能的变化

组  别

CD3+%

CD4+%

CD8+%

CD4+/CD8+

NK%

腹腔镜组

 

 

 

 

 

术  前

60.58±3.84

31.06±4.11

27.93±4.71

1.30±0.11

23.22±3.98

术后1d

54.44±3.90*

28.95±3.13*

28.66±2.93

1.02±0.10*

15.25±1.85*

术后8d

58.96±4.36

30.98±3.63

26.18±2.80

1.19±0.15

19.85±2.48

开腹组

 

 

 

 

 

术  前

60.66±4.57

32.36±2.27

28.54±2.39

1.25±0.15

22.29±3.02

术后1d

51.90±4.52*

27.16±2.61*

27.26±2.48

0.95±0.10*

14.65±1.78*

术后8d

52.81±3.82#

27.58±3.49#

27.29±1.63

1.03±0.15#

15.05±2.36#

*与本组术前比较有显著性差异P<0、05 ;#与本组术前及组间比较差异显著P <0、05

2、2  腹腔镜组和开腹组患者手术前、后各免疫功能指标变化分别见表2、3。 术前:两组患者T 细胞亚群及NK 细胞活性无显著差异( P > 0、05) ; 术后第1 天, 两组患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD4 + / CD8 + 及NK细胞活性较术前均显著降低( P < 0、05) ,但两组之间比较无显著性差异( P > 0、05) ;术后第8天,腹腔镜组患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD4 + / CD8 + 及NK细胞活性恢复至接近术前水平( P > 0、05) ,而开腹组仍显著低于术前水平( P <0、05),且显著低于腹腔镜组( P < 0、05), 提示两组手术对细胞免疫的影响在术后第8天后有显著性差异 (表2) 。开腹组和腹腔镜组术后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM检测值比较差异无显著性 ( P >0、05) ,提示两组手术对免疫球蛋白的影响无显著性意义(表3) 。

表3:两组患者手术前、后体液免疫功能的变化

组      别

IgA(mg/L)

IgG(g/L)

IgM(mg/L)

腹腔镜组

 

 

 

术  前

2816±2251

11.5±2.4

1337±368

术后1d

2570±1755

10.3±2.6

1131±353

术后8d

2607±1829

10.4±1.9

1134±342

开腹组

 

 

 

术  前

2406±932

12.5±2.5

1655±772

术后1d

2297±894

10.1±2.9

1397±679

术后8d

2360±638

10.3±2.1

1478±516

两组术后比较无显著性差异(P > 0、05)

3  讨 论

机体抗肿瘤免疫的机制包括细胞免疫和体液免疫两个方面。一般认为细胞免疫比体液免疫在抗肿瘤效应中发挥着更重要的作用。肿瘤病人在体液免疫上存在着功能和质量方面的变化, 表现为B 细胞对T 细胞依赖抗原的反应降低, 初发或继发的抗体反应减弱[1 ] 。目前研究证实,其效应是通过体内的免疫活性细胞,主要是N K细胞、T 淋巴细胞、巨噬细胞完成的。细胞免疫的状态直接反映机体的抗瘤免疫机能。其中N K细胞是一类不需要特异性抗体参与或无需靶细胞上的MHCⅠ类或MHC Ⅱ类分子表达即可杀伤肿瘤细胞的淋巴细胞,起着免疫监视的作用,是机体防御肿瘤的天然屏障。CD3 + 细胞代表总T 淋巴细胞,根据T 细胞上CD4 + 、CD8 + 表达,可分成T 辅助细胞/ T 诱导细胞与T 抑制细胞/ T 毒性细胞, 即CD4 + 、 CD8 + , CD4 + /CD8 + 可反映机体免疫调节状态,比值降低说明机体免疫功能低下[2 ] 。国内外学者的研究表明病人免疫功能的改变不仅与肿瘤的发生和发展密切相关, 而且对判断肿瘤病人治疗的效果和评估疾病的预后有重要的参考价值[3 ] 。外科手术对肿瘤病人的免疫系统的影响既有免疫抑制的一面,又有免疫促进的一面。手术本身是一种创伤, 会抑制机体的免疫。Hansbrough 等[4] 报道外科手术后第1 d , 病人CD4+ 减少, CD8+ 增高, CD4+/ CD8+ 下降, 术后3~4 d 恢复到术前水平, 认为是手术创伤导致的免疫功能的抑制。肿瘤病人机体免疫功能的全面抑制在很大程度上与肿瘤的负荷程度有关[5 ] 。Herhman等[6 ]认为肿瘤的手术治疗在本质上也是免疫治疗,结直肠癌的根治性手术清除或大幅度减少了肿瘤的负荷, 从而缓解了由肿瘤细胞直接诱导的免疫抑制, 有利于病人的免疫状况的改善。由于腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点[7 ] ,腹腔镜在普通外科领域得到了广泛的应用,腹腔镜手术对机体免疫功能的影响从一开始就存在争议。Walker 等[8 ]研究发现腹腔镜结直肠癌手术术后患者T 淋巴细胞下降程度较开腹手术小。而Tang 等[9 ]研究236 例结肠癌手术患者,发现腹腔镜及开腹手术对患者T 淋巴细胞亚群及B 细胞的影响无显著差异。目前研究表明:腹腔镜对细胞免疫的影响可能由以下几个方面所致: ①气腹的建立,造成T 淋巴细胞亚群CD4 + 下降、CD8 + 不变或轻度下降, CD4 + /CD8 + 比值明显下降,CD8 + 相对过多,造成免疫抑制。同时CO2 对T 淋巴细胞活性有抑制作用,气腹产生的高碳酸血症对T 淋巴细胞有毒性作用,影响机体的免疫。②腹腔镜操作中较多地应用电凝技术,造成对机体周围组织热损伤,从而影响机体免疫。③手术时间与机体免疫密切相关。④麻醉药物对机体免疫有抑制作用[10 ]。 本组资料显示,两组患者术后早期CD3 + 、CD4 + 、CD4 + / CD8 + 及N K细胞活性下降明显,两组间差异不显著,术后8d,腹腔镜组患者外周血CD3 + 、CD4 + 、CD4 + / CD8 + 及N K细胞活性恢复至接近术前水平,而开腹组仍显著低于术前水平,且显著低于腹腔镜组;而免疫球蛋白IgA、IgG、IgM与术前比较下降不明显,两组间比较亦无显著差异。本研究结果说明腹腔镜下结直肠癌根治术对机体免疫功能影响较小,且恢复较开腹手术快,体现了微创的优越性,这对于防止患者术后肿瘤转移有重要意义。

参考文献

[1] Rigg KM ,Shenton BK,Brodtherick I ,et al. Alterations in circulating  lymphocyte number and function after cidrculation dthrough colorectal carcinomas. Surgery ,1997 ,109 :747.

[2] 胡明秋. 腹腔镜手术对机体免疫和代谢的影响.[J ].腹腔镜外科杂志,2001 , 6(1):54 - 55.

[3] OhwadaS ,LineY,NaKamura S ,et al. Peripheral blood T cell subsets as a prognostic Factor in gastric cancer. Jpn J Clin Oncol ,1994 ,24 :7.

[4] Hansbrough J F ,Bender EM , Sirvent RZ , et al. Altered helper and suppressor lymphocyte populztions in surgical patients. Am J Surg ,1984 ,148 :303-305.

[5] Na YM ,Kim MY,Kim YK,et al. Exercise therapy effect on natural killer cell cytotoxic activity in stomach cancer patients after curative surgery. Arch Phys Med Rehabil ,2000 ,81 :777-779.

[6] Herhman MJ ,Cheadle WG,Wellhausen SR ,et al. Monocyte HLA-DR antigen expression characterizes clinical outcome in the trauma patient . Br J Surg ,1990 ,77 :204.

[7] Lin KM , Ota DM. Laparoscopic colectomy for cancer : an oncologic feasible option.[J ]  Surg Oncol , 2000 , 12 (9) : 127 - 134.

[8] Walker CBJ , Bruce DM , Heys SD , et al. Minimal modulation of lymphocyte and natural killer cell subsets following minimal access surgery.[J ] . Am J Surg , 1999 , 177 (2) : 48 - 54.

[9] Tang CL , Eu KW, Tai BC , et al . Randomized clinical trial of the  effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on systemic  immunity in patients with colorectal cancer .[J ] . Br J Surg , 2001 , 88(3) : 801 - 807.

[10] 胡建昆, 周总光, 陈志新. 腹腔镜结直肠癌手术对机体免疫功能的影响. [J]  中华胃肠外科杂志, 2004 , 7 (3) : 242 - 243.

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顾春林
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