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李桂英 三甲
李桂英 副主任医师
复旦大学附属妇产科医院 妇科

腕管综合征

 腕管综合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)是正中神经在腕管内受压而引起其支配区域疼痛和麻木的症候群。1853年Paget首先叙述腕管综合征。据统计,美国每年因CTS行外科手术的人数有40万左右。CTS多见于中年女性,为男性的3~4倍。Walshe于1945年首次提出CTS与妊娠有关,但一直未引起重视。1967年通过调查发现:10位加拿大产科医师中可能只有一位在诊治过程中会意识到CTS,50%的神经内科医师认为妊娠期合并CTS是少见的。    近年来,CTS被认为是妊娠期最常见的神经卡压综合征[1]。由于研究方法和诊断的标准不一致,文献中关于妊娠合并CTS的发生率报道不一,从小于1%至60%左右。由于对妊娠期CTS缺乏足够的认识, 所以在临床工作中常被误诊或漏诊。复旦大学附属妇产科医院妇科李桂英
    妊娠合并CTS,多在初次妊娠的高龄孕妇妊娠末期发病,伴有手或全身水肿,大多累及双侧和右手单侧。与妊娠次数和手的使用情况无关。发病期集中在妊娠7个月至分娩后3个月之间。大多文献提示,妊娠合并腕管综合征通常为自限性的,大部分患者的症状于产后消退。妊娠期间
给予保守治疗,90%以上的患者症状缓解,仅少数症状严重而保守治疗无效者可考虑手术治疗。
1 病因
    腕管是一坚韧而无弹性的骨纤维鞘管,由腕骨构成底和两侧壁,其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道。任何原因引起的腕管内压力增高,如外源性压迫、管腔本身变小及腔内容物增多、体积变大等,均可使正中神经受压,从而表现出一组相应症状和体征。
    CTS的病因大致有以下几种:(1)机械性因素。腕部骨折、脱位(桡骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围腕脱位等)可使腕管后壁或侧壁突向管腔,使腕管狭窄,腕横韧带外伤后瘢痕形成而增厚;长期过度用力使用腕部,如木工、厨工、电脑族等;与睡眠的姿势有关,侧卧位会使腕部过伸或过曲,使腕管内压力增加[2];以及腕管内脂肪瘤、血管瘤、神经瘤、神经鞘膜癌、腱鞘囊肿、痛风结节等占位性病变,造成腕管容积减少,血液、淋巴回流受阻,压力升高而致正中神经受压。(2)炎症性因素。感染如腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎等,炎性渗出液包裹及周围组织炎性水肿,造成局部组织粘连;腕管内组织受损,腕管内压力升高;同时炎性渗出机化
致腕管内血管、神经及肌腱广泛粘连活动受限。(3)内分泌因素。肥胖病、糖尿病、甲状腺功能紊乱、淀粉样变性或Reynaud病,妊娠期、哺乳期、更年期等内分泌的代谢紊乱。
    近年有不少学者对妊娠合并CTS的病因进行了研究.认为妊娠期CTS可能与下列因素有关:(1)水肿。从妊娠第6周开始,全身血容量开始增加,到妊娠32~34周时达高峰,血浆渗透压降低,引发组织水肿;妊娠中晚期后外围血管扩张,手部的血管流量为非妊娠期的7倍;妊娠晚期腱鞘周围、正中神经包膜及腕管周围血管及淋巴组织有大量的液体渗出。由于全身水肿,肌腱、腱鞘和神经周围结缔组织均肿胀,而腕管的容积是固定的,被限制在腕管中的正中神经受压,从而出现正中神经分布区的症状及体征。(2)激素。妊娠后,体内激素增加,尤其是雌激素,易造成水钠储留,从而引起全身水肿。研究表明:一些妇女服用以雌激素为主要成分的避孕药后,会发生CTS。妊娠晚期,雌激素在血中浓度达到最高峰,而分娩后急剧下降。另外,分娩后由于催乳素的分泌急剧增加,继续哺乳又维持了催乳素的血中浓度,而催乳素与抗利尿激素具有相类似的作用,由此推断水钠潴留是发病原因之一。此外有学者认为妊娠期体内的松弛素使腕横韧带松弛,妊娠孕妇的年龄、子痫前期等因素可能与妊娠期CTS有关。并认为痛风风湿病、结核病是其易感因素。
2 临床表现和分级
    CTS典型临床症状表现为手部麻木、疼痛及握力下降等。早期症状可不明显,常表现为指端感觉功能间隙性障碍,部分患者可自愈。而有些患者症状可能继续加重,从间隙性障碍发展为持续性麻木及疼痛,疼痛常在夜间加剧,活动后缓解,从而影响睡眠。有时疼痛可放射至前臂。上述
症状主要在食指,其次是中指、拇指和无名指,一般不累及小指。后期少数患者出现神经营养障碍,表现为大鱼际肌(拇展短肌、拇对掌肌)萎缩、麻痹及肌力减弱,严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡。多发生于妊娠晚期,年轻初产妇多见,常双侧同时存在。
    CTS的分级:(1)轻度。间隙性出现感觉异常。(2)中度。频繁出现感觉异常。(3)重度。持续出现感觉异常或大鱼际肌(拇展短肌、拇对掌肌)萎缩、麻痹及肌力减弱[3]。
3 诊断
    目前CTS的主要诊断依据有:(1)临床表现。患侧正中神经支配区域出现疼痛、感觉异常或感觉缺失等症状。腕部肌腱肌肉出现僵硬、条索或结节,局部有压痛,腕关节肿胀。晚期拇指可见肌力减弱,肌萎缩,针刺局部感觉下降。(2)止血带加压试验。以止血带绑于患肢上臂并充气
约1min,如手指出现麻木症状为阳性。(3)叩击试验(Tinel s试验)。用一手中指或叩诊锤,叩击腕部掌侧面,如有手指麻木或放射触电样刺痛则为阳性,特异性为99%,敏感性为64%。(4)屈腕试验(Phalen s试验)。屈曲腕部在1min内出现疼痛或感觉异常则为阳性体征,特异性为95%,敏感性为75%。(5)神经肌电图检查。大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征。有学者从妊娠22周开始对患者进行神经传导研究,主要参数包括混合肌肉动作电位、感觉神经动作电位、神经传导速度,结果表明神经传导从妊娠22周开始减退,24~26周达最低点,于产后20周所有指标均达到正常基线水平[4]。有研究认为在临床表现的基础上,出现Tinel s试验阳性、Phalen s试验阳性或肌电图异常者,即可诊断为CTS。
    2000—2001年,意大利学者对妊娠合并CTS进行的多中心临床研究发现,62%的妊娠妇女通过临床症状诊断为CTS,通过神经电生理方法诊断的占43%。
4 治疗
    目前文献中没有统一标准评定妊娠合并CTS的治疗方法。鉴于多数文献报道妊娠合并CTS在分娩后症状可以消失,有自愈性特点,故本病以保守治疗为主[5]。保守治疗无效或症状加重者可考虑局部封闭或手术治疗。
4·1 保守治疗 (1)腕部锻炼:其机制可能是增加静脉回流,减轻水肿,适用于早期轻症患者。(2)腕夹板:腕部处于中立位时,腕管内压力最低。可以用夹板固定腕部使其处于中立位,可以使局部休息和防止腕关节屈曲,适用于轻度或中度CTS,对于夜间因反复疼痛而惊醒患者有显著疗效,常选择夜间使用,而白天根据具体病情使用[3]。(3)理疗:主要增加血液循环,减轻局部刺激。此外,应用脱水利尿剂,减少盐的摄入量,对减轻或消除组织水肿也有一定效果;服用维生素B12可以营养神经;服用非甾体类药物可能也有一定疗效。
4·2 腕管封闭 目前常用的方法是腕管内注射甾体激素如类固醇激素,应注意不能将药物注入正中神经内,否则可能会产生化学性炎症反应,反而加重症状。病程短,轻度CTS患者通常可收到较好效果。比较适用于孕晚期CTS患者。非甾体抗炎药对伴有急性炎症的CTS患者可能有效,但对大多数妊娠合并CTS患者的治疗效果很小。
4·3 手术治疗 有文献报道0·5%~32%的妊娠合并CTS患者接受了外科减压手术[6]。Stahl等[7]认为:妊娠早期或中期出现CTS相关症状;既往有CTS病史;Phalen试验阳性且两点辨别感觉异常者应尽早行手术治疗,否则患者最终在妊娠期或产后还必须接受手术治疗。手术在局部麻醉
下进行,对孕妇及胎儿均没有不良影响。手术操作同一般CTS,一般手术效果均较满意,而内镜手术较开放性手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快。手术的适宜时机较难确定,但凡有肌萎缩,或经其他治疗收效甚微,或分娩后6个月症状无改善者可考虑手术治疗。
5 预后
    一般认为随着分娩结束,CTS相关症状会自然消失。近年来,许多相关学者对妊娠合并CTS进行了跟踪随访研究。一项土耳其研究认为:仅有4%的患者在分娩一年后有症状;但意大利一项多中心研究表明54%的产妇在分娩后一年仍有症状。有学者通过1年的随访调查研究,认为妊娠期CTS患者产后症状改善较明显,但超过50%的患者仍有CTS的相关症状,且神经肌电图改变不明显;临床症状出现越早或孕期体重增加明显者,预后越差。Mondelli等[6]进行了一项前瞻性研究,将45例妊娠期CTS作为研究组,90例原发性CTS(非妊娠)作为对照组,结果显示妊娠期CTS临床症状持续时间短且轻,双手被累及者多,神经肌电图改变较轻,通过3年随访,发现研究组中有1例(2%)患者于产后5个月接受了外科治疗,有50%患者仍有症状,而对照组有11例(12%)患者接受了外科治疗,83%患者仍有症状,提示妊娠期CTS预后较原发性CTS好。

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李桂英
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