顾建文教授，解放军第306医院

(中国专利:CN2489732,2002-05-08.)垂体腺瘤扫描片均应达到能观察A正侧位蝶窦的大小、壁厚、气化程度,B蝶窦中隔的数量、位置,C蝶鞍的大小、鞍底是否侵蚀、前床突及鞍背的移位程度,D肿瘤与蝶鞍的关系,E鼻中隔是否偏移、前鼻棘清晰、犁状骨规则。

定位方法：眉弓中点、鼻棘-鞍、鼻棘夹角定位法:术前在CT中线矢状位断层扫描片上测量鞍底中点(A)与前鼻棘(B)连线长度和眉弓中点(C)与前鼻棘的夹角,该长度为5～8cm,平均为6.8cm,夹角为56°～64°,平均为60°,术中依据A-B-C夹角及长度剪裁好相应的胶片,即可引导手术入路的角度和深度。

解剖学标志定位法:鼻中隔及犁状骨确定中线结构:术前根据冠状位CT,确定鼻中隔及犁状骨居中情况,严格沿鼻中隔分离鼻粘膜至犁状骨,可保证入路不偏移中线。蝶窦开口与犁状骨体为蝶窦前壁的标志:蝶窦开口一般为蝶窦前壁的上限,犁状骨体部为气化的蝶窦,当手术分离至犁状骨时,上述标志可准确引导切开蝶窦前壁。蝶窦中隔为进一步矫正鞍底中点的重要标志:蝶窦中隔数量及位置不一,提前测量中隔偏移距离,可提示鞍底的中点的准确位置。鞍底的形态提供鞍底中点的标志:鞍底一般在蝶窦腔内呈弓状隆起,其最高点为鞍底的中点。其上往往附着有蝶窦中隔骨质突起,对定位有进一步指导作用。鞍区的骨质破坏提供定位标志:术前仔细研究鞍区受破坏的颅底CT、X线片,将破损区与鞍底的关系测量清楚,术中暴露破损区域时即可找出相应鞍底的位置。

经唇下-鼻中隔-蝶窦入路是经蝶入路鞍区肿瘤切除术的最常用的类型。自1907年始,Cushing采用该术式效果不佳,死亡率高,照明器械不佳及抗生素缺乏,并且对鞍隔上肿瘤暴露不足。故一度停滞发展。后来随着电视X线透视机、显微镜的应用,解决了手术中一些精细操作的问题,使该项手术又呈现了新的生命。但至今为止X线侧位片及电视X光机仍为定位入路所必需的方法,能否直接定位,我们进行了一定的尝试。我们根据Guiot等人对肿瘤对鞍底破坏方式所作的分级,严格选择适应症1-4级及O,A,E级肿瘤122例,行经唇下-鼻中隔-蝶窦入路显微切除术,手术采用我们自行归纳总结的非X线综合定位法,使得手术时间较X线定位法时间明显缩短。应用A-B-C夹角测量鞍底的位置及深度的方法,因A-B,B-C连线长度均为6～8cm,实际测量两线的夹角较为准确,但手术中铺盖无菌单及Cushing氏牵开器的阻挡,妨碍实际的测量,需估测B-C线,有一定的误差。将解剖学标志定位法结合起来,包括手术入路所经途中的一系列标志(鼻中隔定位中线结构、蝶窦开口及犁状骨体提示蝶窦前壁的位置、鞍底的形态及破坏程度和蝶窦中隔的位置可决定鞍底的位置)结合起来综合判断,则能够达到准确判定鞍底位置的目的。总结该方法的经验,要求我们充分利用影像学的资料,仔细分析可能与定位有关的一切信息,在手术过程中加以利用即可得到良好的效果。同时避免选择蝶窦气化不良及蝶窦过大病例。该方法经临床验证,有一定的使用价值。