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关节镜下监控治疗胫骨平台SchatzkerIII型骨折

顾明 主任医师 沈阳骨科医院 运动医学科
2009-06-27 2223人已读
顾明 主任医师
沈阳骨科医院

顾明  陈崇民

沈阳市骨科医院,辽宁 中国  110044)

摘要:目的   探讨关节镜监控治疗胫骨平台SchatkerⅢ型骨折的疗效。方法   应用关节镜技术治疗胫骨平台骨折SchatkerⅢ16例,随访1—18个月,按照Rasmussen系关节功能评分标准,平价术后功能。结果 术后Rasmussen膝关节评分系统:优10例,良4例,可2例,优良率87.5% 结论  关节镜技术有助于更好的复位关节内骨折的同时,对关节内其它结构损伤的诊治,具有其他治疗方法无法比拟的优势。沈阳市骨科医院运动医学科顾明

    关键词 胫骨平台骨折,关节镜

 

Monitoring the tibial plateau fracture of Schatker type Ⅲ under arthroscope

Gu Ming, Chen Chong-min

Shenyang Orthopaedic Hospital, Shenyang   110044, Liaoning Province, China

Abstract:AIM: To investigate the effect of monitoring treatment for the tibial plateau fracture of Schatker type Ⅲ under arthroscope.METHODS: Sixteen cases with tibial plateau fracture, which were classified as type Ⅲ according Schatker’s method, were treated with arthroscopy technique. They were followed up for 1-18 months after treatment. Rasmussen score was used to evaluate the functions of knee joint after operation.RESULTS: According to Rasmussen scores, there were 10 cases for excellent effect, 4 cases for good effect, and 2 cases for fair effect. The rate of excellent and good therapeutic results was 87.5%.

CONCLUSION: Arthroscopy technique is helpful and superior to reset the intraarticular fracture and diagnose the damages of other structure in joints.

Key words: tibial plateau fracture; arthroscope;

胫骨平台骨折是膝部常见骨折,约占全部骨折的1%。近年来,随着外科技术及器械的不断改进,越来越倾向于手术治疗。一些特殊类型的骨折如SchatzkerIII型,由于平台周边骨质完整而中央凹陷属关节内骨折,常规切开复位内固定可破坏膝关节周围封闭的软组织环境导致术后粘连、潜在的关节不稳,关节内术野不清造成对骨折形态的误判、剥离范围过大引起组织愈合困难[1],因而选择关节镜技术以最小的侵入方式完成骨折复位和坚强固定的方法成了我们治疗的首选。

 

资料与方法

一、一般资料

2005年3月至2007年4月,应用关节镜技术治疗胫骨平台骨折SchatzkerIII型16例,男9例,女7例,年龄34-56岁,平均40岁。合并伤:半月板损伤6例,前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折5例。

二、手术方法

患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉。患侧大腿根部扎止血带,驱血后维持350mmHg压力,取关节镜前内、前外标准入路,前外入路插入30度镜头,冲洗腔内积血,评估关节面骨折状态以及是否存在半月板、十字韧带等结构损伤。如果平台塌陷,塌陷的骨折块可通过小的皮质骨窗抬高。应用前交叉定位器定位塌陷的骨折块,将一枚克氏针插入移位的骨折块。于关节线下约3-5厘米胫骨结节外下方做一2厘米直切口,以10mm空芯钻钻入形成一骨性隧道,部穿透关节面,然后,应用空芯挤压器小心扣击推升塌陷的骨折面,复位的情况可经关节镜准确的观察到:先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷区的3、6、9点位置逐次推升复位,以恢复胫骨平台的解剖完整性,所形成的骨缺损可用自体、异体骨或羟基磷灰石充填。经皮拧入6.5mm骨松质螺钉固定。

三、术后处理

术后指导患者行股四头肌等长锻炼,术后两周行石膏或

支具固定,两周后CPM机辅助下行适当关节屈伸功能锻炼(日二次,每次30分钟),两周内达到屈膝90-120度,术后4-12周内扶双拐免负重下地行走,完全负重时间依复查X线片骨折愈合情况而定。

 

结    果

全部病例随访1-18个月,骨折愈合时间1.5-3个月,(平均2个月)。无一例出现筋膜间区综合症等并发症。4例外侧半月板体部撕裂,边缘退变,予以修整成形,2例外侧半月板红区撕裂予以1号可吸收线关节镜下缝合。3例前交叉韧带断裂,6个月后关节镜下重建。

平均手术时间85分钟,平均住院时间24天(CPM锻炼)。术后5-7天使用头疱类抗生素预防感染。按照Rasmussen[2]膝关节评分标准:优10例,良4例,可2例,优良率87.5%.

讨    论

一、关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的手术指证

无论是关节镜下手术还是开放切口手术,手术的目的都

是一致的:解剖复位、坚强内固定、良好的软组织覆盖。关节镜可辅助治疗SchatzkerI、II、III型骨折,SchatzkerIII型是关节内骨折较少出现关节冲洗液外渗[3],可减少手术并发症。我们认为关节镜下手术更适合于SchatzkerIII型,其他类型的骨折因为内固定需要较大的切口,关节镜监控失去了意义。

二、关节镜治疗胫骨平台骨折的历史

关节镜治疗胫骨平台骨折的至今已有20多年的历史。

Jenning[4]于1985年首次报道并倡导使用关节镜治疗部分胫骨平台骨折。多数文献中有90%的患者可获得满意的效果[5]。Fowble[6]等在23例经过选择的胫骨平台劈裂骨折或劈裂压缩骨折病例中,比较关节镜下手术复位经皮固定和传统切开复位内固定(ORIF)技术的结果,发现关节镜组病例100%解剖复位、ORIF组仅有55%解剖复位,住院时间关节镜组仅为ORIF组的50%,关节镜组很快恢复活动度,ORIF组并发症明显高于关节镜组。Gill等[7]对25例胫骨平台患者使用关节镜技术治疗,术后膝关节功能评分与切开复位组无明显不同;而前者具有更清晰的术野,能准确的判断关节内其他结构的损伤、彻底清除关节内血肿及软骨碎片。从目前文献来看,对关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的评价是肯定的[8]。

三、关节镜治疗胫骨平台骨折的优点

通过本组病例,关节镜治疗胫骨平台骨折的优势在于:就是通过较小的关节镜入路而不需要切开关节,全面直视关节内的情况,评估关节内所有损伤;彻底冲洗关节,清除关节内淤血,完全显露关节内骨折形态,以利于镜下直视复位;切口小,减少软组织的剥脱、保持皮肤的完整性,减少组织坏死和感染的可能性,避免膝关节周围封闭组织的破坏导致的关节不稳或关节粘连;减少了软组织的分离和对其的干扰,就可以不必考虑半月板的附着问题和软组织分离带来的病损。关节镜治疗胫骨平台骨折最大的优势在于处理骨折的同时可以对关节内其他结构的损伤进行准确的判断和相应的处理。Tejwani[9]在肯定关节镜技术有助于更好的复位关节内骨折的同时,强调了其对关节内其他结构损伤诊治的重要作用,认为在此方面关节镜技术具有其他治疗方法无法比拟的优势。

四、关节镜手术治疗胫骨平台手术的技术要点及并发症的预防、处理

胫骨平台骨折关节镜下手术的关键在于对关节面受损的判断及恢复关节面的解剖关系[10],因此在钻胫骨皮质时应注意避免损伤塌陷骨折的关节软骨面,推升塌陷骨折面时应先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷区的周围3、6、9点位置依次推升复位。以恢复平台的解剖完整性。

在关节镜下行胫骨平台骨折的处理,由于灌注液可能顺骨折间隙流入小腿筋膜中,使小腿压力增高,理论上可能增加筋膜间隙综合症的发生率。所以本组尽量选择SchatzkerIII型骨折,属关节内骨折,较少涉及灌注液外渗,并且术中尽量降低灌注压,手术时间不能太长,关节液也可通过手术入路切口排出减压。筋膜间隙综合症处理的关键在于早期诊断和处理,切开减压后要避免缺血再灌注损伤的发生。

 

参考文献

1.       Lansinger O,Bergman B,Korner L,et al.Tibial condylay fractures:a twenty-year follow-up.J Bone Joint Surg(Am),1986,68:13-19.

2.       Rasmussen PS. Tibial condylar fracture. Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment. J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1331

3.       卢世璧主译. 坎贝尔骨科手术学. 第10版. 济南:山东科学技术出版社,2005.2681- 2682

4.       Jenning JE. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1985,1:160-168.

5.       Ohdera T, Tokunaga m, Hiroshima S,et al. Arthroscopic management of tibial plateau fractures: comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg ,2003,123:489-493.

6.       Fowble C D, Zimmer J W, Schepsis A  A.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateal fractures . Arthroscopy,1993,9:584-590.

7.       Gill TJ, Moezzi DM,Oates KM,et al. Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing. Clin Orthop Relat Res, 2001,(383):243-249.

8.       Lubowitz JH, Vance KJ, ayala M,et al. Interference screw technique for arthroscopic reduction and internal fixation of compression fractures of the tibial plateau. Arthroscopy,2006,22:1359-1362.

9.       Tejwani NC. Arthroscopic assited management of tibial plateau fractures. Tech Knee Surg,2005,4:237-241.

10.   赵金忠主编. 膝关节重建外科学. 第1版. 郑州:河南科学技术出版社,2007.4. 281-287.

 

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顾明 主任医师

沈阳骨科医院 运动医学科

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