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医学科普

让癌性肠梗阻患者无痛

发表者:郭寒冰 564人已读

疼痛是癌性肠梗阻患者的常见症状,也是困扰临床医生的一个难题。和其他晚期癌症患者一样,镇痛药物治疗仍是目前控制癌性肠梗阻患者疼痛的主要手段,但多因临床医生担心阿片类镇痛剂常见的副作用,如恶心、呕吐及抑制胃肠蠕动等会加重患者已有的消化道症状及肠梗阻的程度,导致止痛治疗不充分,使患者饱受疼痛困扰,严重影响疾病末期患者的生活质量。实际上,通过对患者疼痛进行全面、准确地评估,对癌性肠梗阻的成因以及其它症状控制进行综合考虑,临床医生完全可以选择恰当的止痛药物和合理的给药方式使患者无痛。无论恶性肠梗阻的病因如何以及将采用何种治疗手段缓解肠梗阻,都要给患者有效的止痛治疗。河南中医药大学第三附属医院肿瘤科郭寒冰

一、病因评估:

癌性肠梗阻患者的疼痛主要包括与肠梗阻有关的疼痛和其它部位的疼痛。前者主要由肿瘤原发灶或转移灶浸润肠管、肠系膜淋巴结或腹盆神经丛引起,这也是导致癌性肠梗阻的常见原因,此时疼痛多为持续性钝痛,腹盆神经丛受累会导致神经病理性疼痛,也会产生麻痹性肠梗阻。肠梗阻时还可因梗阻上端肠管的蠕动增加导致腹部绞痛,疼痛多为阵发性,逐渐加重。晚期癌症患者还可因肿瘤浸润或转移至其它组织、器官,导致疼痛,也会因合并其它并发症导致疼痛,要仔细、全面评估。

二、给药途径:

按WHO三阶梯镇痛指南,癌痛药物治疗首选口服途径给药。患者合并癌性肠梗阻时,多合并呕吐,口服药物吸收不稳定,所以此时口服途径不再作为首选给药途径。不完全肠梗阻时,可选口服途径给药,需同时处方缓泻剂和胃肠动力药;一旦诊断为完全肠梗阻,应采用口服以外的给药途径,如:注射器泵皮下持续给药(无条件时可采用间断皮下注射代替)、经皮吸收的贴剂、持续静脉泵入、直肠给药、口腔粘膜给药等。给药途径的选择要兼顾患者合并用药情况、给药的简便性和安全性以及患者的经济承受能力等诸多方面。目前国外多采用持续皮下给药方式,一个注射器泵可同时泵入止痛药、止吐药、抑制胃肠液分泌药、糖皮质激素等,既方便又安全,无论患者住院还是居家均可使用,值得在国内推广;

三、药物选择:

阿片类药物仍是癌性肠梗阻患者疼痛时的首选止痛剂,对持续性疼痛及绞痛都有效。吗啡价格低廉,剂型多样、医生的使用经验丰富,是癌性肠梗阻时常用的止痛药。其它可选择的药物有芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮等。临床医生应根据所在医疗机构现有的药物剂型选择。近年在癌性肠梗阻的止痛治疗中,芬太尼和美沙酮受到重视,这两类药物均有口服以外的剂型,如贴剂、注射剂,方便使用;与其它阿片药物相比,它们对胃肠蠕动的抑制作用比较弱,不会加重梗阻。

四、辅助镇痛药物:

合理选择辅助镇痛药即可有效控制疼痛,还可能减轻梗阻及其它症状,是癌性肠梗阻止痛治疗的重点。

1.抗胆碱类药物 

可阻滞外周胆碱能受体,缓解胃肠道平滑肌痉挛,对肠梗阻时腹部绞痛有效,如阿片类药物止痛效果不满意,可以早期联合该类药物,即可缓解疼痛,还能抑制消化液分泌,减轻恶心、呕吐及腹胀。目前常用的抗胆碱药物为丁溴东莨菪碱,24小时有效剂量为40~ 120mg。格隆溴胺(胃长宁)作用与前者近似,因其不易通过血脑屏障,所以中枢抗胆碱活性小,中枢副作用较少,但价格稍贵。

2.糖皮质激素 

此类药物既可缓解局部肿瘤浸润或淋巴结转移导致的水肿,有效缓解疼痛和减轻局部梗阻,还能减轻呕吐症状,是癌性肠梗阻内科治疗不可或缺的药物。地塞米松的抗炎作用比泼尼松更强,而致水钠潴留和促进排钾作用很轻,常为首选,每日可给药1~ 2次,常用剂量为4~ 10mg/日。如给药后4~ 5天无效,可考虑停药,给药超过2~ 3周以上时,如需停药,应逐渐减量。合并高血压、心功能衰竭、糖尿病、消化道溃疡、感染、血栓性疾病时要谨慎。尽量避免与NSAIDs、阿司匹林等合用,减低毒性反应。

3.生长抑素类似物 

通过抑制胰腺及胃肠分泌减少消化液积聚、抑制胃肠蠕动等多种机制,发挥止吐、减轻腹胀的作用。该药还有止痛作用,其止痛作用可能与减轻胃肠蠕动,缓解痉挛性疼痛有关。

五、避免使用的止痛剂:

1.非甾体类止痛剂(NSAIDs): 

NSAIDs是WHO三阶梯止痛指南推荐的第一阶梯药物,广泛用于癌痛的治疗。因其有潜在的消化道毒性,在癌性肠梗阻的止痛治疗时应谨慎使用。癌性肠梗阻多合并肠壁水肿、缺血,此时服用NSAIDs,易发生溃疡、出血,甚至消化道穿孔。如须使用,应同服抑酸药物,严密观察,更要避免和糖皮质激素同时使用。

2.哌替啶 

因其镇痛作用时间短,代谢产物易产生严重不良反应,故不推荐用于癌痛治疗,也不用于癌性肠梗阻时的止痛治疗。

3.其它癌痛治疗时不推荐使用的阿片受体混合激动剂也不用于癌性肠梗阻时的止痛治疗。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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发表于:2020-05-07 00:03

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