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郭恒照
郭恒照 副主任医师
中山市陈星海医院 肿瘤放疗科

食管癌诊治进展历史随笔——广东省食管癌研究所

概述

食管癌作为世界常见的恶性肿瘤之一,全球每年大约有40余万新发病例,约30余万人死于食管癌,而中国是世界上食管癌发病率最高的地区,每年新发病例占全球的50%左右。自1985年卫生部公布的调查数据至2012年最新发布的《中国肿瘤登记年报》显示,在过去的30年间食管癌一直稳居国内肿瘤死因第4位。虽然我们在食管癌的诊治方面取得了显著进步,但食管癌仍然是严重威胁我国人民健康、经济发展和社会进步的重大疾病。中山市陈星海医院肿瘤放疗科郭恒照

食管癌外科的历史沿革

食管癌外科治疗始于20世纪初外科学家尝试不同手术入路切除食管的探索,如:1913年Denk报道的经纵隔入路食管切除术,1915年Torek报道的经胸入路食管切除以及1933年Turner报道的经膈入路食管切除等。随后,外科学家开始关注食管切除术后的不同重建路径,如:1933年Ohsawa率先完成的“食管-胃左胸腔内吻合术”,1946年Ivor Lewis首次报道的“食管-胃右胸腔内吻合术”以及1976年Mckeown改良自Ivor Lewis术式而采用的“食管-胃左颈吻合术”。至此,逐步奠定了现代食管癌外科的基本术式。

1940年,吴英恺教授在北平协和医学院首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合术,开创了中国食管癌外科治疗的先河。此后,随着手术技巧、麻醉技术的提高以及围手术期管理的不断完善,我国食管癌外科治疗在近30年来取得长足进步。目前,我国食管癌的手术切除率自60年代的75%上升至如今的95%以上,而围手术期死亡率从30%下降至1%以下。然而,食管癌的治疗获益仅仅依靠手术技术的日臻至善是远远不足的。自20世纪80年代以来,食管癌术后5年生存率一直徘徊于30%左右。因此,我们需要不断改进临床分期治疗策略,探索出疗效好、创伤小的综合治疗方法,使更多食管癌患者获得长期生存的机会。

分期诊断的进展

根据肿瘤的分期诊断制定相应的系统治疗方案是现代肿瘤学临床策略的基本观念。因此,发展分期诊断手段是按分期系统治疗食管癌的基石,也是制定个体化治疗、提高疗效的前提。

20世纪50年代由沈琼教授发明的食管细胞采集器,为食管癌的早诊早治揭开帷幕。80年代起,内镜技术逐渐应用于食管癌临床诊断中,并替代食管细胞采集器在我国部分食管癌高发现场进行早期筛查工作。同时,CT检查也开始应用于食管癌的分期诊断。CT对食管癌治疗前分期的重要临床价值是排除T4期肿瘤(准确率为75%-90.7%)以及有无远处脏器转移(≥1cm肝内转移瘤的检出率为94%-100%)。然而,CT对早期T分期以及淋巴结转移的诊断准确率较低,多不超过50%。

90年代末,超声内镜为弥补CT检查的不足开始在食管癌的分期诊断中推广。超声内镜结合内镜形态学与实时超声扫描两者优势,成为目前食管癌术前T/N分期最准确、应用最广泛的临床检查手段。本中心研究资料显示,超声内镜对T分期诊断准确率为79.5%;N分期准确率为88.5%。

近年来,PET/CT逐步应用于部分食管癌患者的分期筛查。PET/CT在鉴别转移淋巴结及远处转移病灶上具有卓越优势,能够弥补超声内镜在颈部、上胸部以及腹部淋巴结的诊断盲区。文献报道,PET/CT对上述区域淋巴结转移情况的诊断准确率可超过90%。总之,通过上述各项检查手段的合理应用,如今可以较为准确评估患者的治疗前分期,从而提供相应科学、规范、合理的个体化方案。

淋巴结清扫范围的变迁

食管癌在早期即可发生淋巴结转移的问题一直影响着外科治疗效果。既往数据显示,在治疗前分期评估中至少40%患者被诊断伴有淋巴结转移。最常见的转移部位是双侧喉返神经链(气管旁)以及贲门-胃左动脉旁淋巴结。因此,现代食管癌外科治疗的重点逐渐由强调原发肿瘤切除转变为探讨淋巴结的清扫范围。

多年来,我国多数单位坚持以经左胸入路为主要术式,而欧美国家早已摈弃。原因是:担忧膈肌破坏导致肺功能难以恢复;一旦出现胸内吻合口瘘足以致命。事实上,经左胸入路行食管癌切除不仅术后肺部并发症较少出现,吻合口瘘的发生率甚至在1%以下。然而,由于左胸入路受限于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡,无法满意清扫双侧喉返神经链(气管旁)淋巴结。相反,右胸入路加上腹正中切口可取得纵隔及腹野淋巴结的满意暴露、清扫。因此,在上世纪90年代以来右胸入路以及二野清扫受到国内多数专家重视及推荐。本中心曾对两种手术入路进行回顾性比较:右胸组3年无病生存率优于左胸组(P=0.039)。当然,上述结论需要更高级别的循证医学证据证实。

单纯的胸腹二野清扫并不能较好获得食管癌的局控率。在上世纪80年代初日本Akiyama教授提出三野淋巴结清扫的概念。这种术式可以完整清扫下颈部、纵隔以及上腹部多达100枚以上淋巴结,明显降低局部复发率,显著提高手术疗效(5年生存率可达50%)。我国福建省肿瘤医院的佘志廉教授最早开展此项工作,所完成的手术量居国内领先。上海胸科医院方文涛教授比较二野以及三野清扫认为,三野清扫的确减少术后复发,但无可避免增加并发症。因此,不应单一化食管癌外科术式,根据患者的具体病情,选择合理的根治手术方式减少盲目扩大手术范围引起的损失,将是今后食管外科理念的发展方向之一。

微创外科治疗的突破

除了更新外科理念,改进手术设备也是提高食管癌外科疗效的必要途径。自2000年以来,随着内镜及腔镜设备的推陈出新,微创外科技术随之不断成熟并广泛应用于食管癌的治疗中。目前,无淋巴结转移的早期食管癌,应用食管内镜下的粘膜切除术(EMR)或粘膜下切除术(ESD)已成为标准治疗;可切除的进展期食管癌,联合应用胸腔镜及腹腔镜减少手术并发症,近年来得到我国各大著名肿瘤治疗中心的推崇。

EMR技术是由内镜息肉切除术与内镜下粘膜注射术结合发展而来。1984年,Tada首次将该技术用于消化道早期癌的诊治。由于EMR只能无法整块剥离切除大块病灶,容易导致切除不全。20世纪90年代,Gotoda在EMR的基础上开创了ESD技术,使用IT刀进行病变的完整切除,防止残留,而切除范围更广更深。这是内镜手术治疗消化道早期癌的里程碑。我国较早在早期食管癌治疗中引进EMR与ESD技术。2002年,王国清等报道EMR治疗食管癌前病变与早期癌共154例,3年生存率100%,1年复发率10%,再次治疗效果满意。而国外报道,ESD治疗早期食管癌5年生存率均超过85%。食管癌EMR与ESD治疗避免了食管切除重建导致的解剖结构的破坏,保留了正常消化道生理功能并保证病灶切除的彻底性,其治疗效果可达到传统外科切除相似的长期生存,是最具价值的微创治疗。

腔镜下食管癌根治术统称为微创食管癌切除术(Minimally Invasive Esophagectomy,MIE),包括仅采用胸腔镜或腹腔镜的混合手术(Hybrid surgery)及同时应用胸腹腔镜的全腔镜手术。与传统开胸手术相比较,MIE的优势主要表现为:1)保持胸廓以及腹壁结构的完整性,减轻术后疼痛,较少呼吸道并发症,缩短住院时间;2)由于腔镜的放大效应以及清晰的手术视野,对于开胸手术不易保全的血管神经结构如:迷走神经肺丛、支气管血管等,腔镜下能够更容易实现保护;3)由于更容易对微细血管进行辨认,术中出血更少,有助于减少术中并发症。而近期高级别的循证医学证据表明,MIE相对开胸手术能够减少术后并发症,提高患者生存质量,而长期生存获益没有统计学差异。目前,我国上海中山医院、四川华西医院、浙江台州医院、福建协和医院以及本中心等国内著名医疗机构均将MIE作为常规的食管癌外科治疗术式。随着腔镜设备的普及,外科医生腔镜技巧的不断成熟,MIE的开展将越来越广泛,从而进一步提高食管患者术后的生活质量,取得与传统手术后相似的生存预后。

综合治疗的开展

虽然食管癌在外科治疗方面有许多进展,但由于外科治疗的局限性,单纯手术的治疗模式并不能很好改善进展期食管癌的远期生存。目前,多数外科同道均达成共识,应该发展多学科综合治疗模式。在过去20年间,国内外许多食管癌专家均尝试多种综合治疗模式,均未能取得令人满意的治疗效果。直至CALGB9781以及CROSS研究结果的面世,术前同步放化疗序贯手术的治疗模式逐步奠定为进展期食管癌的标准治疗方案。然而,欧美国家食管癌病理类型以腺癌为主,中国地区绝大多数为鳞癌,因而国际研究经验不完全适合中国食管癌的临床实践。

本中心于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的II期临床试验。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,提高局部中晚期食管癌的生存率。目前,本中心发起的多中心Ⅲ期临床试验仍在进行中。从中期报告来看,相比单纯手术术前放化疗有望给局部晚期的可切除食管癌患者带来生存获益。相信在不远的将来,随着综合治疗模式的重视及开展,会给更多局部晚期患者带来福音。

30年过去,弹指挥间,中国的食管癌诊治领域取得巨大的成就。基于治疗前分期为基础的系统治疗理念已经深入到临床工作中的方方面面,淋巴结清扫、微创手术与综合治疗的重视与发展揭开了食管癌外科治疗的新篇章。我们欣喜的发现,近年来我国部分医疗机构公布的食管癌术后5年生存率已接近50%,达到国际先进水平。然而,相比肺癌结肠癌的研究和治疗已进入基因组时代,食管癌仍处探索阶段,我们的工作仍然任重道远!希望在国内同行的共同努力下,未来中国食管癌患者能够得到更多高效、低危、合理的个体化治疗! (《中国医师论坛报》)

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郭恒照
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