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转载 中国食管癌外科诊治30年进展回顾-广东省食管癌研究所 傅剑华

郭恒照 副主任医师 中山市陈星海医院 肿瘤放疗科
2013-10-12 1057人已读
郭恒照 副主任医师
中山市陈星海医院

傅剑华

傅剑华教授

    1940年,吴英恺教授在北京协和医院首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合术,开创了中国食管癌外科治疗的先河。此后,随着手术技巧、麻醉技术的提高以及围手术期管理的不断完善,我国食管癌外科治疗在近30年来取得长足进步。中山市陈星海医院肿瘤放疗科郭恒照

目前,我国食管癌的手术切除率自上世纪60年代的75%上升至目前的95%以上,而围手术期死亡率从30%下降至1%以下。然而,食管癌的治疗获益仅仅依靠外科技术的日臻至善远远不足,20世纪80年代以来,食管癌患者术后5年生存率一直徘徊于30%左右。

分期诊断的进展

发展分期诊断手段是食管癌分期治疗的基石,也是制定个体化治疗、提高疗效的前提。

20世纪50年代,沈琼教授发明的食管细胞采集器,为食管癌早诊早治揭开帷幕。80年代起,内镜技术逐渐应用于食管癌临床诊断中,并替代细胞采集器在我国部分食管癌高发现场进行早期筛查工作。同时,CT检查已普遍应用于食管癌的分期诊断,对治疗前分期的价值主要在于排除T4期肿瘤(准确率为75%~90.7%)及有无远处脏器转移(≥1 cm肝内转移瘤检出率为94%~100%)。然而,CT对早期T分期及淋巴结转移的诊断准确率较低,多不超过50%。 90年代末,为弥补CT检查不足超声内镜开始在食管癌分期诊断中推广,它结合了内镜与实时超声的优势,成为目前食管癌术前T/N分期最准确的手段。本中心研究资料显示,超声内镜对T分期诊断准确率为79.5%;N分期准确率为88.5%。 近年来,正电子发射体层摄影(PET-CT)逐步应用于食管癌患者分期,并在鉴别转移淋巴结及远处转移病灶上具有优势,能够弥补超声内镜在颈部、上胸部及腹部淋巴结的诊断盲区,PET-CT对上述区域淋巴结转移情况的诊断准确率可超过90%。

通过上述分期手段的合理应用,如今可以较为准确地评估患者的治疗前分期,从而提供相应科学、规范、合理的个体化方案。

癌手术径路、切除范围、消化道重建

在我国,多年来食管癌手术一直以左胸入路为主。近年来,右胸-腹部-颈部术式(McKeown术)或右胸-腹部术式(Ivor-

Lewis术)逐渐得到重视,理由是从肿瘤学原则出发,右胸入路更能保证手术根治性,经裂孔食管切除对肺功能状况不理想、病变较为早期无明显淋巴结转移、肿瘤位置接近颈胸交界部或胸腹交界部的患者仍有应用。

无论哪一种入路,都应尽可能切除足够长度的食管,上切缘应距肿瘤上缘3~5 cm以上,同时建议行“全系膜”的食管次全切除(即切除食管周围含有淋巴引流的结缔组织)。

由于食管缺乏浆膜层,术中肉眼难以准确判断肿瘤外侵程度,推荐至少切除肿瘤邻近的胸膜及周围组织(如果怀疑对侧胸膜受累,同样应一并切除)。

上消化道重建首选以胃代食管,从技术层面和对术后生活质量的影响而言,管状胃重建或更为有利,该方法已被广泛接受。

淋巴结清扫范围的变迁

多年来,我国多数单位坚持以经左胸入路为主要术式,然而,由于左胸入路受限于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡,无法满意清扫双侧喉返神经链(气管旁)淋巴结。相反,右胸入路加上腹正中切口,可取得纵隔及腹野淋巴结的满意暴露、清扫。因此,上世纪90年代以来,右胸入路以及二野清扫受到国内多数专家重视及推荐。本中心曾对两种手术入路进行回顾性比较,右胸组患者3年无病生存率优于左胸组(P=0.039)。当然,上述结论需要更高级别的循证医学证据证实。

单纯的胸腹二野清扫并不能较好获得食管癌的局控率。上世纪80年代初,日本秋山(Akiyama)等提出三野淋巴结清扫概念,可明显降低局部复发率,显著提高手术疗效(5年生存率达50%)。我国福建省肿瘤医院的佘志廉教授最早开展此项工作,上海胸科医院方文涛教授比较二野以及三野清扫认为,三野清扫的确减少术后复发,但无可避免增加并发症。所以,有选择性地采取三野淋巴结清扫越来越受到外科医生的青睐。

微创外科治疗的突破

2000年以来,随着内镜及腔镜设备的推陈出新,微创外科技术随之不断成熟并广泛应用于食管癌的治疗中。目前无淋巴结转移的早期食管癌,在国外应用食管内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为标准治疗。我国较早引进了EMR与ESD技术,2002年王国清等报道EMR治疗食管癌前病变与早期癌共154例,3年生存率100%,1年复发率10%。

对于可切除的进展期食管癌,联合应用胸腔镜及腹腔镜的微创食管癌切除术(MIE),与传统开胸手术比较的优势在于:①保持胸廓及腹壁结构完整,减轻术后疼痛,较少呼吸道并发症,缩短住院时间;②由于腔镜放大效应及清晰的视野,更易保护对于开胸手术不易保全的血管神经结构;③更易对微细血管进行辨认,术中出血更少,易于减少术中并发症。

随着腔镜设备的普及,外科医生腔镜技巧的不断成熟,MIE开展将越来越广泛,从而进一步提高食管患者术后生活质量,取得与传统手术相似的生存预后。

综合治疗的开展

由于外科治疗的局限性,单纯手术的治疗模式并不能很好改善进展期食管癌患者的远期生存,目前应用多学科综合治疗模式提高生存期已达共识,但国内开展的现状仍然滞后。本中心于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床研究。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,提高局部中晚期食管癌的生存率。目前,本中心发起的多中心Ⅲ期临床研究的中期报告显示,相比单纯手术,术前放化疗有望给局部晚期的可切除食管癌患者带来生存获益。

30年过去,弹指一挥间,中国的食管癌诊治领域取得了巨大的成就。分期治疗已深入人心,淋巴结清扫的改进、微创手术与综合治疗的重视与发展,揭开了食管癌外科治疗的新篇章。我们欣喜地发现,近年来我国部分医疗机构公布的食管癌患者术后5年生存率已接近50%,达到国际先进水平。然而,相比肺癌结肠癌的研究和治疗已进入基因组时代,食管癌仍处于探索阶段,我们的工作仍然任重道远!希望在国内同行的共同努力下,未来中国食管癌患者能够得到更多高效、低危、合理的个体化治疗。

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郭恒照 副主任医师

中山市陈星海医院 肿瘤放疗科

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