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郭军 三甲
郭军 主任医师
中国中医科学院西苑医院 男科

勃起功能障碍的诊断

(摘自:郭  军   常德贵 主编 《中西医结合男科治疗学》人民军医出版社,2002年第一版)

勃起功能障碍是与患者社会、心理、生物等多方面因素密切相关的疾病,其病因呈复杂性和多样性特点,详细的病史和体检,尤其是接诊的技巧在诊断中具有最重要的地位,此基础上辅以其他特殊化验及检查,方能较全面地对疾病作出评估。中国中医科学院西苑医院男科郭军

一、病史

(一)现病史

    由于受传统观念的影响,很多患者在就医多心存疑虑,尤其是在有他人在场时更难以启齿。因此,最好建立一个隐秘性好,单独就诊的诊室,医生的询问应富有同情心,让患者建立信任感,方能全面、详细地了解病史。

    患者最常见的主诉是阴茎勃起的硬度逐渐下降,完全不能勃起的主诉次之,询问病人时应首先集中在这些症状以及症状发生的时间,发展速度和引起不安的环境,并要注意询问“勃起功能障碍是否持续性加重的?”一个判定病情严重程度的有效办法是询问病人最后一次能插入阴道性交是什么时候。

    勃起功能障碍国际指数(IIEF)问卷调查表对判定勃起功能障碍的存在和严重程度是有效的,虽然它可能并不全面及完备。需要注意的是不同的人对问卷中所用的名词理解不同,因此在问卷调查前应对患者作出简单明了的解释。

表9-2 勃起功能障碍国际指数(IIEF-5)问卷调查表

请根据过去6个月内的情况评估

0

1

2

3

4

5

得分

1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心

很低

中等

很高

2.受到性刺激后,有多少次阴茎能坚挺地进入阴道

无性

活动

几乎没有或完全没有

只有

几次

有时或大约一半时候

大多数时候

几乎每次或每次

3.性交时,有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起

没有尝试性交

几乎没有或完全没有

只有

几次

有时或大约一半时候

大多数时候

几乎每次或每次

4.性交时,保持勃起至性交完毕有多大困难

没有尝试性交

非常

困难

很困难

有困难

有点

困难

不困难

5.尝试性交时是否感到满足

没有尝试性交

几乎没有或完全没有

只有

几次

有时或大约一半时候

大多数时候

几乎每次或每次

若IIEF-5 ≤21分,提示患者有ED。病情分为轻度12 ~21分,中度 8~11分 , 重度5~7分。

(二)既往史

    系统回顾精神心理、神经系统、心血管系统、消化系统、内分泌及泌尿生殖系统对发现勃起功能障碍的高危因素至关重要,往往能发现一个以上与勃起功能障碍有关的系统疾病。询问时应注意以下问题:

1.既往疾患与服药史:心血管疾病和糖尿病最为常见。另外服某些药物如甲氰米胍、抗高血压药如等常常引起勃起功能障碍。

2.外伤及手术史:尿道拉伤常发生在年轻人,并可导致勃起功能障碍。手术史,特别是全腹、肠道、膀胱或前列腺疾病手术、管道重建和肾移植都与手术有关。

(三)个人史

    由于可能涉及病人隐私和禁忌,部分病人可能存在严重的心理障碍,询问有关性行为时的个人癖好或禁忌等问题时应谨慎,应在建立良好的医患关系,患者对医生绝对信任的情况下方可顺利展开。个人史中询问的内容如下:

1.有无特殊嗜好:有证据显示吸烟、酗酒及吸食可卡因、海洛因等毒品与勃起功能障碍有关。

2、性生活史:包括成长时(青年时期)有无性创伤史,首次性交情况,和一个性伴侣性交时出现勃起功能障碍的情况是否也发生于和其他性伴侣性交时,对性生活的看法等。

3.婚姻状况:有无丧偶、离婚等,夫妻关系是否融洽。

4.其他:如工作紧张与疲劳程度,工作压力是否大,经济状况,受教育程度,有无忧思、恐惧、罪恶感等。

二、体格检查

全面的体格检查是诊断勃起功能障碍的重要步骤,其目的在于发现与勃起功能障碍有关的神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的缺陷及异常。

(一)一般情况:应注意体型、毛发、皮下脂肪及其分布、肌肉力量、第二性征、有无男性乳房女性化等,这时提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸和肾上腺肿瘤有关。

(二)心血管系统:必须测定血压和四肢脉搏,股动脉、腘动脉波动减弱或消失提示股动脉、髂动脉栓塞或狭窄。

(三)神经系统:应特别注意对骶髓传出神经的检查,检查下腰、下肢、会阴及阴茎痛觉、触觉和湿差感觉,阴茎及脚趾的振动觉,球海绵体反射(当刺激阴茎龟头时,插入肛门内手指应感到肛门括约肌收缩,如球海绵体反射消失,则提示有隐性马尾神经损伤,如椎间盘中心型突出或缓慢生长的腰髓或骶髓肿瘤引起)。

(四)腹部:有无肝脾肿大、有无腹水征。

(五)外生殖器

1.阴茎:阴茎大小、外型及包皮有无异常,触摸阴茎有无纤维海绵体炎,询问患者有无畸形和性交疼痛。包皮异常如系带过短或包茎偶尔会引起勃起功能障碍,其他生殖器疾患包括小阴茎、尿道上裂和阴茎鳞状细胞癌也可导致勃起功能障碍。

2.睾丸:睾丸大小、质地是否异常,有无鞘膜积液、附囊肿睾和精索静脉曲张。正常睾丸约15~25ml(用睾丸计测量),小睾丸、第二性征减退或消失则提示性腺机能低下。

3.前列腺:对有勃起功能障碍的患者应做直肠指诊估计前列腺的大小和硬度。如有良性前列腺增生症,需告知患者使用雄激素治疗勃起功能障碍可能回加重膀胱出口梗阻。若前列腺有结节应排除前列腺癌的可能,这种情况下雄激素替代疗法最好不用。

三、实验室检查

(一)基本检查

    包括血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂检查等,对发现糖尿病、血脂代谢异常、慢性肝肾疾病是必要的。

(二)血清激素水平测定

    血清激素水平测定是否作为常规检查尚有争议,主要是费用昂贵问题,有些学者认为仅检查睾酮水平即可。常见的激素测定有:

1.睾酮:应作为勃起功能障碍者的常规检查,但男性体内睾酮水平一日内呈节律变化,一般晨间最高,之后可下降30%。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次以上。对同时有睾酮水平低下及LH水平低下者,应作垂体影像学检查以除外垂体或下丘脑异常。

2.泌乳素:凡性欲与勃起功能同时下降者,尤其是年轻人应怀疑高泌乳素症,常由垂体病引起。服用雌激素、甲氰咪胍、克罗米酚、甲基多巴、酚噻嗪等也可引起泌乳素升高。

3.其它:疑有甲状腺功能者应作甲状腺素水平测定,疑肾上腺功能异常者应做儿茶酚胺及其代谢物测定。

四、特殊检查

    随着新的、有效的非侵入性治疗方法的出现,如西地那非和尿路外用比法尔(PGEl)等的使用,使得病史和体格检查在勃起功能障碍的诊断中显得尤为重要,因为许多病人希望直接开始治疗而不愿先做那些侵入性检查。但是,少数勃起功能障碍患者(约占15%)由于对非创伤性治疗无效,为进一步了解勃起功能障碍确切发病原因和机理,就需要针对治疗方法,有选择地作以下项目中某些检查。

(一)    夜间阴茎勃起监测

健康男性自婴孩时间至年迈老人,夜间做梦时常伴快速眼球运动而出现夜间阴茎勃起,每晚平均有三次以上,其总共时间约100min,其生理意义除可把较多氧气带入阴茎外,临床上还可帮助区分心理性勃起功能障碍还是器质性勃起功能障碍。凡是由心理性原因引起的勃起功能障碍患者,仍会有正常的夜间勃起(NPI),相反,因血管性、神经性和内分泌性勃起功能障碍患者夜间勃起次数减少,硬度也明显减弱。但仍要综合分析,夜间阴茎勃起监测具体方法有:

1.邮票试验:于睡前将邮票环绕阴茎中部一圈粘贴,松紧以紧靠疲软状态下阴茎皮肤为度。第二天清晨观察邮票齿缘有否断裂来判断阴茎有无勃起。操作简便,可粗略判断勃起情况。

2.纸带试验(Snap-Gauge试验):将含有三种不同拉力条带的测试环于夜间临睡前固定于阴茎上,第二天清晨观察拉力带有否断裂及断裂条数,以此来判断夜间有无阴茎勃起及勃起的强度。该方法较为实用,成本低廉,可操作性强,但精确度略差。

3.夜间阴茎勃起测定系统—NEVA:系美国AMS最近推出的一种连续测定阴茎勃起次数、持续时间、长度、粗细与血容量变化之生物电测定系统。体积小而轻,较全面的了解阴茎夜间勃起情况。

(二)阴茎肱动脉指数(PBI)

采用袖珍多普勒超声监听仪的探头置于阴茎背侧皮肤表面,调整位置和角度,听到扑动声音后,将围绕阴茎根部小型血压测量充气袖带,按测肱动脉血压方法分别测出两侧阴茎海绵体内动脉血压。PBI=阴茎动脉血压÷肱动脉血压,如PBI>0.75,表明阴茎动脉血流正常,若PBI<0.6,提示阴茎动脉血流异常。

(三)阴茎海绵体注射血管活性药物试验

常用的药物有:罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肠肽等,虽然作用机制不同,但最终均导致阴茎海绵体动脉为海绵窦平滑肌松弛,血流阻力减低,使海绵体动脉灌注增加,海面窦膨大,压迫回流静脉,使海绵体静脉回流降低,导致勃起。

常用药物剂量因人而异,随不同病因可行调整。单剂量使用罂粟碱在10~30mg,前列腺素E1为5~40mg。三联混合制剂罂粟碱30mg/ml,酚妥拉明0.5 mg/ml及前列腺素E1 10 mg/ml,混合制剂的用量为0.1 ml~2ml,从小剂量开始,逐渐加大调节至最佳剂量,常用剂量在0.25 ml ~1 ml。

选择一个安静舒适环境,配合性刺激效果更好。翻起包皮,用拇指及食指牵住阴茎贴在一侧大腿上,选择一侧阴茎海绵体近耻骨处阴茎海绵体侧方中段作为注射部位。消毒后避开浅表血管,以皮试针将药物注入海绵体,如遇阻力或注射部位疼痛,应停止注射,去针后局部压迫3~5min后进行观察。分别测量勃起前后的阴茎长度、周径以及站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角)。勃起角>90°,收缩盆底肌肉有阴茎运动者,证明硬度好,无血管病变;60°以下提示血管性勃起功能障碍,60°~90°为可疑血管病变,需作其它检查。

理论上阴茎海绵体注射能诱导精神性、神经性、激素性及轻度血管性勃起功能障碍患者的阴茎勃起,特别是神经勃起功能障碍患者。但对镰状细胞瘤、未控制的心脑血管病(如发作性低血压、短暂性脑缺血发作)患者,有精神心理障碍者及凝血功能障碍者不宜作此项检查。该试验有一些并发症需注意,全身性并发症有低血压、头痛及金属味觉等。局部并发症有异常勃起、血肿、海绵体炎、麻木及药物误注入尿道等。

(四)彩色双功能超声检查(CDU)

该检查无创伤,可在门诊进行,可观察阴茎有无病理性改变,如阴茎纤维斑块及血管钙化,同时可获得高分辨率的阴茎血管图象,测定血流流率,结合阴茎海绵体注射前后阴茎血流情况,对了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制均有帮助。

评价阴茎内血管功能的常用参数有:动脉收缩期最大血流流率(PSV)、舒张末期血流流率(EDV)、阻力指数(RI)。PSV是评估阴茎动脉供血功能的主要指标,EDV是评价阴茎背静脉闭合功能的重要指标,RI指(PSV-EDV)/PSV的比值,如明显降低,考虑有静脉血勃起功能障碍。但由于目前临床上尚没有统一的超声检查标准,其推广应用受到限制,建议各家根据自己的经验建立正常的参数,然后再用于临床诊断。

(五)阴茎海绵体测压(CM)

阴茎皮肤消毒、局麻后,于阴茎冠状沟两侧以19号蝶形针穿刺两侧阴茎海绵体,固定于阴茎皮肤后,通过一侧穿刺针注射血管药物后连接阴茎海绵体压力传感器,另一侧穿刺针连接水泵;传感器定标后,接计算机CM测定程序自动测定。

阴茎海绵体压力测定的诊断指标有:诱导勃起的灌注注率(IF)、维持勃起的灌注注率(MF)、IF/IM及压力跌差(PLL)等。研究发现,MF与静脉漏的程度直接相关。

(六)阴茎海绵体造影

对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉漏的患者,可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉漏的部位。

(七)选择性阴茎动脉造影

一般对骨盆骨折后出现勃起功能障碍、青年人原发性勃起功能障碍疑有阴部动脉血管畸形,主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变以及经NPT、多普勒超声检查证实有阴茎供血不全,经药物治疗无效拟行血管重建术者,术前可进行阴茎动脉造影。该检查为有创性检查,对有严重高血压病、糖尿病以及心肌梗塞、脉管炎者禁忌采用。

(八)海绵体活检

海绵体活检可以直接检测海绵体功能,常采用穿刺法,如发现海绵体平滑肌密度降低则可诊断阳痿。该方法为有创性,临床应用应慎重。

郭军
郭军 主任医师
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