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《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》解读

郭军 主任医师 中国中医科学院西苑医院 男科
2009-05-27 3628人已读
郭军 主任医师
中国中医科学院西苑医院

 

《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》解读

郭  军[1]  耿 强2

(1.中国中医科学院西苑医院男科; 2.浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科中国中医科学院西苑医院男科郭军

(该文已经发表在中国男科学杂志2008年11期, www.cqvip.com/qk/97231A/200811/29122695.html)

 

慢性前列腺炎是泌尿男科常见病、多发病,不仅对男性的性功能和生育功能有影响,而且严重地影响患者的生活质量。目前现代医学对其发病机制、病理生理学改变还不十分清楚,中西医结合疗法是我国的医疗特色,在男科疾病尤其是前列腺炎的诊治中应用广泛,且疗效确切[1],但目前在我国尚缺乏规范化诊疗方案,妨碍了中西医结合诊治慢性前列腺炎疗效的评估和治疗水平的提高,因此迫切需要制定慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南。经过中西医结合男科专家们的反复研讨,最终完成《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》(试行版)[2],这是中国中西医结合男科界的一个重要的技术指导性文件,本文介绍在参与制订《指南》过程中进行的学习,并对条文的理解作一解读:

一.基于以循证医学理论规范中医证型

辨证论治是中医的特点和精华所在,在中医药学的理论体系和医疗实践中占有举足轻重的地位。在临床诊疗中,法随证立,证候的是立法遣方用药的依据,可见正确的辨证在临床工作中有着十分重要的意义。但有关慢性前列腺炎的辩证分型仍存在众多问题,近几年来虽然证候方面的流行病学研究已成为中医药治疗本病新的发展方向,但关于证候研究仍以病案分析、专家经验报告等回顾性分析为多,对于证候的前瞻性研究甚少,在辨证方面缺乏统一的标准和科学、客观方法。指南尽量采用可信度较高的文献,如大规模、多中心流行病学报告等,并经过专家的反复论证,最终统一了对慢性前列腺炎中医辨证分型的共识。近年来很多学者也对慢性前列腺炎的中医病机及辨证分型进行流行病学研究。如李兰群等[3]在我国东北中原地区进行过1次大规模、多中心的慢性前列腺炎证型分布调查,观察例数达1300多例,持续1年时间,调查结果显示:绝大多数是复合证型,即由2种或2种以上基本证型构成。从基本证型的例数统计看,湿热下注(92.44%)和气滞血瘀(85.02%)是临床最常见证型,肾阳虚和肝肾阴虚较为少见。出现频率最高的证型组合是湿热下注加气滞血瘀(78.59%),部分患者在以上两证基础上夹杂肾阳虚证(15.73%),与传统及现代中医认识相符。另外一些专家也都进行了此方面的流行病研究,结果都与以上大规模研究一致。充分的证实了慢性前列腺炎的基本证型主要为:气滞血瘀、湿热下注,而肾阳虚,肝肾阴虚少见,结合其他流行病学报道,充分说明了慢性前列腺炎的基本证型为:湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结、肾阳亏虚,而复合证型为湿热瘀滞、肝肾阴虚。

二.分期论治与辨证治疗、单一证型与复合证型相结合

疾病的发展变化总体上是有规律可循的,每个疾病的全部过程可分为若干不同阶段,根据慢性前列腺炎患者在不同时期呈现出的不同病机特点和规律分期进行辨证治疗,即分期论治与辨证治疗相结合,是治疗慢性前列腺炎法则的较好选择。分期论治是根据疾病不同时期的病因病机特点进行不同的治疗,其本质仍属辨病论治,慢性前列腺炎的病机演变多认为湿热下注多出现在早期,中期多为湿热瘀阻,而后期多伴脾肾亏虚,湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎不同阶段[4]。在病之初中期主要为湿热毒邪蕴滞于下焦。此阶段前列腺的腺管及间质有炎性反应,炎症细胞浸润,局部引流不畅,据祖国医学“腑以通为用”思想,治以清热解毒利浊通窍为主,佐活血化瘀;后期局部气血凝滞,瘀浊阻滞,湿热症相对不显。疾病是动态发展变化的,所以分期也不是静止的,而是动态变化、相互联系渗透的,贯穿CP治疗的整个过程。

指南中首次采用单一证型和复合证型的形式对中医证型分别论述,复合证型多在临床上所接触到的常见中医证型的经验总结,更能接近临床实际,依据病机特点的中药合方,指通过对临床证候的分析,辨明其证候的病机所在,选择针对该证病机的方剂相合,可以弥补临床表现中症状不显著的欠缺,它要求对证候进行更深层次的分析,而不拘于症状的相同,其灵活性显著,宜于更大范围中选择应用合方,如湿热瘀滞证型,治则:清热利湿,化瘀止痛。推荐方药:龙胆泻肝汤合桃红四物汤、四妙丸合失笑散。

三、中西医结合治疗原则

临床上要提高CP的治疗效果,必须重视中医辨证论治与西医对症治疗的紧密结合。中医治疗方面必须正确认识CP的病因病机,在此基础上进行辨证论治和辨病论治。

目前现代医学在治疗前列腺炎的临床实践中,虽然目前只发现约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染,最常用的一线药物仍然是抗生素,在各型慢性前列腺炎中,Ⅱ型要根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹诺酮类等药物。ⅢA型应用抗生素治疗本病大多为经验性治疗,ⅢB型不推荐使用抗生素治疗。α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂,非甾体抗炎镇痛药主要目的是缓解疼痛和不适。还可根据临床情况选用植物制剂、M-受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。

在中西医结合治疗中,指南中以证候为纲,在每个证候之后论述中西医结合思路,体现了治疗上仍强调中医辨证论治的原则,II型可中西并用,根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹诺酮类、磺胺类等药物。喹诺酮类药物的推荐疗程为4~6周,磺胺类药物的推荐疗程为12周。其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。Ⅲ型可单用中药治疗,必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下,可根据具体情况选用西药,以提高疗效,如当VB3细菌培养阳性时,推荐口服氟喹诺酮类抗生素治疗至少4~6周;ⅢA型口服氟喹诺酮类抗生素2~4周,患者的临床症状确有减轻时,才推荐继续抗生素治疗,总疗程为4~6周;ⅢB型不推荐使用抗生素治疗。此型西药治疗还可根据需要选用α-受体阻滞剂。

四、以改善临床症状为导向综合治疗

目前现代医学对前列腺炎的发病机制不完全清楚,尚处在探索阶段,因此对其分类方法也经过了一系列的变迁,由利用Meares-Stamey的“四杯法” 分类到1995年美国国立卫生研究院制定的新的分类方法,实现了把临床表现作为分类的主要依据,目前认为慢性前列腺炎的病因是多因素的,发病机制是多途径的,共同造成前列腺炎的临床症状群。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状、提高生活质量,症状的缓解程度是评价慢性前列腺炎治疗效果的主要依据,由此可见无论是分类方法和治疗目标都以改善症状为导向,因此临床上多倾向与根据病情及个体化的治疗原则,中医药辨证论治和整体观念的特色在此发挥了巨大的优势,对改善患者的症状疗效优越,中医医结合治疗的目标也以改善患者的症状、提高患者的生存质量为最终目标,也有一些相关报道[5]

由于疾病的发生、发展、演变是一个复杂的病理过程, 因此, 要缓解症状, 亦或治愈疾病单靠某一种方法往往思路狭窄, 难以取得理想之效果, 故须运用综合手段与多种方法配合治疗。尤其是慢性前列腺炎, 病因复杂,故开展多途径、多方法的综合性研究十分必要, 这样既可提高疗效, 又易被患者接受。物理治疗包括热疗:主要利用多种物理方法所产生的热力作用,促进前列腺组织血液循环,有利于消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛,有一定的缓解症状作用。经尿道、会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段缺乏循证医学证据的支持。对于未婚及未生育者不推荐;前列腺按摩:前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空,促进引流,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法,联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周,每周1~2次,I型前列腺炎患者禁用。针灸治疗:针灸对慢性前列腺炎疼痛症状有较好的疗效。推荐选穴:中极、关元、气海、次髎、中髎、下髎,或取次髎、上髎、中髎、下髎、会阴、会阳等穴交替治疗,进针深度及运针以病人得气舒适为度,留针30min,手法采用平补平泻,每周2~3次。

五.中医中药治疗方式多样化

中药剂型和给药途径的改革也是中医中药现代化的关键,慢性前列腺炎为慢性疾病,疗程比较长,这样传统的中药汤剂对于病人的依从性有很大的影响,也影响了中药的推广和研究,积极运用现代技术工艺对治疗药物进行剂型和给药途径的改革十分重要,清开灵注射液以及雾化吸入中药治疗呼吸道感染等提供了很好的思路,在尽可能的保持中医辨证论治的特色基础上,相应改革剂型,也是提高疗效、扩大适用证和减轻副作用,使符合“三效”、“三小”、“四方便”等中西医结合创建新药学的重要内容。在慢性前列腺炎的治疗中除了传统的中药汤剂外,指南中也介绍了一些外治法:中药保留灌肠:在各型辨证的基础上,改变用药途径,可进一步提高疗效,其理论依据是前列腺静脉丛与直肠静脉丛之存在特殊的交通支,目前关于静脉曲张与慢性前列腺炎的关系也引起了专家的关注。建议中药煎液50~100ml,温度37℃~38℃于睡前排便后保留灌肠;栓剂塞肛:如前列安栓每天1粒,睡前排便后塞肛;中药离子导入、中药坐浴、中药熏洗、中药贴敷也可取得疗效。

六、重预防调摄,体现中医特色

由于慢性前列腺炎容易反复发作,因此在临证过程中要树立大健康的观念,广泛宣传和普及对本病的预防、调护知识,认真贯彻“预防为主” 的指导思想,以防患于未然,逐步实现医学领域中由“重治疗”到“重预防” 的根本性转变,体现中医药的治未病特色,慢性前列腺炎患者也应调畅情志,保持会阴部清洁卫生,避免不洁性行为,性生活要适度,久坐者应适度变换体位,饮酒要适量,适时排尿降低膀胱尿道压力等。同时采取其他干预危险因素的预防措施,如多饮水、勤锻炼,了解一些生理知识,少食辛辣刺激食物等,将有助于慢性前列腺炎的治疗,减轻慢性前列腺炎的症状和防止复发。另外中医保健在防病中有着重要的地位,在辨证的前提下,前列腺炎患者的饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少食。气功锻练可改善症状,在医生的指导下,通过不同的功法,调息、调心、调身,最终达到强身健体、治病防病的目的。

 

 

参考文献:

1. 戴胜国,冷静,吕坚伟等.中西医结合综合治疗慢性前列腺炎2284例分析.中国男科学杂志,2002,16(41):302-304

2.中国中西医结合学会男科专业委员会制定.慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版),中国中西医结合杂志 2007;27(11):1052-1056

3. 李兰群,王传航,刘春英.慢性前列腺炎中医证型分布频率研究.中华中医药杂志,2005,20(4):245-246

4. 郭军,张春影.实用前列腺疾病中西医诊治.人民卫生出版社,2006年3月,第二版,212-213.

5.宋春生,郭小舟,郭军.前列化浊胶囊治疗慢性前列腺炎临床研究.中国中西医结合杂志 2008;28(3):260-263



 

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郭军 主任医师

中国中医科学院西苑医院 男科

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