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09年欧洲指南:三种勃起功能障碍可治愈

郭军 主任医师 中国中医科学院西苑医院 男科
2009-06-12 8498人已读
郭军 主任医师
中国中医科学院西苑医院

2009年欧洲指南明确勃起功能障碍(ED)治疗目的是解除病因而不是仅仅对症治疗。 某些患者可以改善症状,但是有些患者有治愈可能,例如:精神性的ED、血管创伤后的年轻患者以及激素原因(如性腺发育不全、高泌乳素血症等)等。

大多数病人需接受非对因治疗,为了能更好的给病人咨询,医生需尽可能多的掌握各种疗法的信息。选择治疗方法要重点考虑有效性、安全性和病人及其伴侣的满意度,以及其他生活质量方面的考虑。下面节选治疗部分内容如下:中国中医科学院西苑医院男科郭军

 

 

3.2 纠正有害的生活方式

首先认清患者存在哪些ED的诱因,改变生活应在治疗ED前或同时进行。改变生活方式对ED患者有显著相关性。特别是有心血管病或代谢性疾病糖尿病高血压等。最近的研究结果证明:患者积极改变不良生活习惯不仅对勃起功能有益,而且对整个身体有益。

3.3前列腺根除后ED的治疗

在新的《指南》中,同时也增加了前列腺根除后ED的治疗。研究发现:术后接受任何防治ED药物患者,表现出较高的勃起功能恢复机率。PDE5抑制剂的问世,革新了术后ED的治疗方法。这类药物疗效确切,服用方便,耐受性好,更加安全,能够提高患者的性生活质量。目前PDE5抑制剂是治疗术后ED患者(海绵体神经保留)的首选口服治疗药物,

3.4可医治的病因

3.4.1 睾酮缺乏

一项旨在揭示睾酮在男性性功能作用的meta-分析中发现:对于患有血管性ED和低水平睾酮的患者,睾酮的替代疗法是一项非常有效的治疗[20]。

3.4.2  年轻患者外伤性动脉性ED

对于有外伤性动脉性损伤的年轻患者,通过动脉搭桥术以增加动脉血流量,可以治愈或改善ED(远期成功率为60-70%)[21]。在一项持续5年的随访研究中,51个日本患者自我评价的有效率为67.5%[22]。像这样的年轻患者,应该评估并接受此类的外科手术。

3.4.3 心理性ED

病人和其配偶应该给与教育及忠告,另外如果恰当的话可以给与药物治疗。教育可以通过通俗易懂的方式,用一些教育资料解释勃起的机制。不仅仅强调ED是一个疾病,更重要的强调它是可以治愈的。通常,心理疗法需要时间,而且它的疗效是不稳定的,一些患者毋庸置疑的需要专科医生的治疗,但是在下面的情况下,病人需要就诊于心理健康专家:

1 在第一次性生活中就出现ED,并且没有明星的器质性病因。

2PDE5抑制剂不起作用,尽管没有神经性疾病或血管性疾病的病史。

3病人或他配偶曾经有过性虐待或性创伤

4抑郁症(特别是未得到治疗的)

3.5一线治疗

3.5.1 口服药物

此类药主要是PDE5抑制剂有西地那非,他达拉非,伐地那非等;此类药物不能自动引发勃起,需要性刺激后方能有效。

3.5.1.1 PDE5抑制剂之间的选择

迄今为止,还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果(短效或长效)(见表2)和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。

表2:药物代谢动力学数据摘要

 


35.1.2  PDE5抑制剂安全性内容

(1)心血管方面的安全性

在双盲、有安慰剂组或标签公开试验中,或与同龄男性人群的预期发病率相比,临床试验结果和上市后数据显示,三种药不增加心肌梗塞的发病率。有稳定型心绞痛患者服药后作运动试验没有出现负面结果,实际上他们运动试验有改善。回顾以往的数据显示西地那非对心肌收缩性、心排血量或心肌耗氧量没有改变。

(2)硝酸盐类药绝对禁止与PDE5抑制剂同用

硝酸盐类药(如:硝化甘油、长效异乐定、异山梨醇)和其他治疗心绞痛的硝酸盐制剂可以使cGMP积聚和出现不可预测的血压下降或低血压症状。硝酸盐类药和PDE5抑制剂相互作用的时间长短决定于研究者所选择使用的PDE5抑制剂和硝酸盐的种类。

(3)抗高血压药

PDE5抑制剂与抗高血压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、利尿剂)同用导致小幅度血压下降,通常幅度很小。一般而言,在服用降压药的情况下(即使是同时服用多种降压药)不会使PDE5抑制剂的副作用加重。

(4)与α受体阻滞剂的相互作用

所有的PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有相互作用。有时可引起体位性低血压。

(5)调整剂量

某些药影响PDE5抑制剂的代谢分解(通过抑制CYP3A4途径),如酮康唑、依曲康唑、红霉素、克拉霉素等,这些药物因能提高PDE5抑制剂的血中水平而需减少PDE5抑制剂的剂量。

另一方面,某些药物如利福平、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平等可以诱导CYP3A4途径而增强PDE5抑制剂的代谢分解,所以要提高PDE5抑制剂的剂量。

严重的肝肾功能不良患者应调整剂量或提高警惕。

3.5.1.3 服用PED5抑制剂没有疗效的原因与对策

   在《指南中》新增加了服用PED5抑制剂没有反应的原因与对策。其中最主要的两个原因是:药物的不正确使用或药物没有作用。需要鉴别以下潜在的原因:

(1)检查患者服用的药物是正规的,因为在黑市中有大量的假牌PED5抑制剂。

(2)检查药物的处方及其是否被正确服用。主要有:

缺乏充足的性刺激;

药物没有服用足够的量;

服用药物与进行性生活之间等待的时间太长;

饮食影响了药物的吸收;

. 3.5.1.4阿朴吗啡舌下含服

阿朴吗啡是中枢神经作用药(主要是2型多巴胺受体激动药)。在受到性刺激后通过增强本能的勃起中枢信号来改善勃起。舌下给药需2或3mg。此药已在除美国外的多个国家应用。阿朴吗啡对改善性欲没有明显作用,但应注意此药有轻微的改善性高潮的作用。    

3.5.1.5 其他口服药

育亨宾、地来夸明、曲唑酮、左型精氨酸、高丽红参、利马前列素、酚妥拉明等药物

3.6 局部给药

局部应用于阴茎的几种血管活性剂(2%的硝酸甘油、15-20%的罂粟碱、2%的米诺地尔溶液或凝胶)。为了克服白膜的稠密组织使药物难以吸收的问题,几种提高吸收的药物与血管活性剂混合使用。局部治疗尚未被广泛认可,其在治疗ED中的地位目前未知。

3.7 真空压缩装置(VCD

真空压缩装置使海绵体被动充血肿胀,然后用收缩环套在阴茎根部,使血液阻留在海绵体内。因此用这种装置不是通过生理学正常途径维持勃起。就勃起满意度而言,有效率高达90%。不管何种原因引起的ED,满意率在27%至94%之间。

30%的病人出现常见的不良反应。包括疼痛、射精无力、瘀点、擦伤或麻木等。如果患者能在30分钟内取下收缩环,可以避免严重的不良反应(皮肤坏死)。禁忌症有出血障碍或正在接受抗凝治疗的患者。

3.8 二线治疗——阴茎海绵体内注射

3.8.1概述

如果病人对口服药无效,可以建议使用阴茎海绵体内注射,此方法有效率高达85%。海绵窦内注射血管活性药物是治疗ED的最早的方法。并发症包括阴茎疼痛(50%的患者,11%注射后),延长勃起(5%),阴茎异常勃起(1%)和纤维变性(2%)。长期使用出现疼痛为自限性的。添加碳酸氢钠或局麻药可减轻疼痛。出现纤维变性需停止注射几个月。全身副作用不常见。最常见的是大剂量使用后出现轻度低血压。

3.8.2 勃起延长的治疗措施

如果勃起超过4小时,应建议患者就诊,以避免任何对海绵窦内的组织损伤,因为有可能导致永久性的阳萎。使用19号针头抽吸血液以减少海绵窦内压。这种简单方法使阴茎疲软下来通常有效。

然而,如果阴茎再次变硬,需注射去氧肾上腺素,起始剂量为200 µg,每5分钟一次,可增大到500 µg。下次勃起延长的风险是不可预测的。通常下次剂量要减少。

3.8.3联合治疗

联合治疗的目的是发挥各种疗法的优势以降低副作用和减少单个药物的剂量。混合制剂如罂粟碱(7.5-45 mg)加酚妥拉明(0.25-1.5 mg),或罂粟碱(8-16 mg)、酚妥拉明(0.2-0.4 mg)加前列腺素E1(10-20 µg),以上制剂已广泛使用且有效率高(特别是后者)。罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1合用的有效率达92%,与单用前列腺素E1的并发症相似。

3.8.4尿道内使用前列腺素E1

一种含前列腺素E1的小团粒(MUSETM)已被批准用于治疗ED。由于尿道和海绵体的血管相互影响,使药物能在这些组织中转运。有30-65.9%的患者达到性交所需的勃起硬度。临床实践中,只有高剂量(500和1000 µg)组在使用且结果不稳定。在阴茎根部使用收缩环可提高效果。

有效率明显低于海绵体注射疗法,尿道内给药是二线疗法。作为海绵体注射的替代疗法,提供给宁愿选择低侵袭性的患者,但疗效较差。 

3.9 三线疗法——阴茎起搏器

阴茎起搏器适用于药物治疗失败或想永久解决问题的患者。它有很高的满意度高达70-80%,而且它是不想口服药物疗法的一种吸引人的方案。基于正确的会诊,假体植入是治疗ED的满意率最高的方法之一。

 

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郭军 主任医师

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