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郭俊超 三甲
郭俊超 主任医师
北京协和医院 基本外科

胰腺癌的影像学评估手段

                                                                      电子计算机体层扫描摄影(CT)检查北京协和医院基本外科郭俊超

    CT 是目前显示胰腺最好的检查方法,对判定胰腺组织是否异常有高度的可靠性。CT诊断胰腺癌的阳性率为94 %,发现最小肿瘤直径为1.0cm。临床疑似胰腺癌,或发现胰或胆管扩张(狭窄)的证据,应依据规定的胰腺专用规程(三期断层成像加薄层扫描)通过动态螺旋或螺旋CT进行初始评估。胰腺癌的影像表现为胰腺增大,轮廓不规则、有缺损。病变区密度不均匀,常为低密度,也有的呈高密度。胰头癌者常能发现胰胆管扩张、胆囊肿大。胰腺CT结合血管三维重建可以较清晰地显示肿瘤与血管的关系,预测肿瘤可切除性的准确率在80%左右,是目前胰腺癌术前可切除性评估的最佳方法。

       超声内镜检查(EUS

    超声内镜可以隔着胃、十二指肠壁近距离检查胰腺,不仅避免了腹壁、胃肠道气体的影响,大大提高了对病变的分辨能力。EUS 具有定位准确、充分显示病变的优点。分期方面,EUS可作为CT的补充手段,能够提供有价值的胰腺癌分期信息,尤其是对特定类型血管侵犯的评估。EUS还能用于评估壶腹周围的肿块,区分浸润性和非浸润性病灶。另外,EUS能更好的鉴别囊性胰腺病变。在EUS检查中,恶性的囊性病变可表现为低回声的囊性/实性肿块,或复杂性包囊,且经常伴有主胰管扩张。对于肿瘤可切除的患者,EUS引导下的细针穿刺(FNA)活检优于CT引导下的FNA,因为EUS-FNA相对于经皮方式活检的腹膜播种风险更低。一些治疗性的干预措施也能借助EUS进行(如腹腔干阻滞,去除腹腔积液)。

      内镜逆行胰胆管造影(ERCP

    ERCP对胰腺癌有重要诊断价值。影像学检查未发现胰腺肿块且远处无转移的患者应在有临床指证的情况下接受进一步的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或EUS。胰腺癌胰管造影的主要表现为主胰管狭窄、管壁僵硬、扩张、中断、转位及不显影或造影剂排空延迟等。如胰管破溃到胰腺组织内,造影剂可出现片状影。ERCP对于CT检查结果模棱两可的患者而言是一个有用的诊断工具,因为不足3%的胰腺癌患者可能会有正常的胰腺狭窄或明显的近端扩张常常提示恶性病变。ERCP对良性或者恶性狭窄的鉴别可能会比较困难,但严重的胰管狭窄或明显的近端扩张常常提示恶性病变。ERCP时置入支架也能在无法手术或手术必须延迟时减轻胆道梗阻。

      磁共振(MRI)

    核磁共振(MRI)在区别软组织方面具有明显优势,这使得MRI在许多影像诊断的领域正在逐步替代CT扫描。虽然在诊断胰腺肿瘤方面MRI尚未完全取代CT扫描,但是T1/T2加权的MRI显像和核磁共振胰胆管成像(MRCP)就可综合提示关于原发病灶、胰胆管梗阻扩张、肿瘤与大血管的关系等多方面的信息。用于术前影像学评估,增强MRI可以用于对CT造影剂过敏的患者,同时还可作为CT的补充检查方法,更好的诊断胰外病变。如果由于技术上无法进行ERCP, MRCP也是一种替代选择。

      PET扫描

    PET技术对于发现全身隐匿性肿瘤病变有着重要作用,可以用来发现较早期的转移灶。在胰腺癌的诊断中, PET-CT扫描的作用仍不明确。在高危患者中,可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET-CT扫描,以便检出胰腺外的转移灶。PET-CT不能代替高分辨率增强CT。

      经皮肝胆管穿刺造影(PTC )

    PTC 适用胰腺癌引起胆管扩张或伴有黄疸者,穿刺后造影对确定胆道梗阻部位和性质有较高价值,可显示肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胆管狭窄、充盈缺损、中断、移位、管壁僵硬等,但较难鉴别壶腹癌、胆总管末端癌或胰头癌。穿刺后宜置管引流胆汁(PTCD ),进行术前减黄,为手术作好准备。

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郭俊超
郭俊超 主任医师
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