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郭培奋 三甲
郭培奋 副主任医师
南医三院 产科

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM),分PGDM(孕前被发现或未被发生的糖尿病)与GDM(孕前没有、孕期才发生的糖尿病)两类。

GDM的新生儿处理:⑴出生后30分钟内查足跟血糖;⑵注意保暖与吸氧;⑶提早喂糖水、开奶、如血糖<2.2mM,静脉输液10%糖水;⑷常规查血HB/血钾钙镁、胆红素;⑸注意新生儿呼吸窘迫征(NRDS)的发生,由于胎儿肺表面活性物质生成不足所致。南方医科大学第三附属医院产科郭培奋

GDM终止妊娠的时机:伴羊水过少,宜38-39周终止,BIOSHOP评分>6分用OT,<6分用普贝生。< span="">

择期剖宫产:术前1天不停用地特胰岛素,停用术日所有皮下胰岛素。尽量减少术前饥饿时间,安排早上手术,术前10%糖水静滴。

阴道试产:临产后停用所有皮下胰岛素,产程中测血糖2h一次,维持4.4-9mM,按指南静滴普通胰岛素(每2.2mM 增加0.5U,5.6起用1U,12.2用2.5U)。

入院标准:

个人管理:糖尿病日记,记录饮食详细种类与份量,运动量,胎动数,特殊事件(如出现宫缩,出血等)

一、PGDM标准 (1)孕期空腹血浆葡萄糖 (fasting plasma glucose, FPG)≥7.0 mM(126) (2)75 g 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance testOGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)(3)有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖≥11.1 mM(4)HbAlc ≥6.5%,受多种影响影响而特殊升高,不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。    

GDM 高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitusT2DM)GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。肥糖巨尿囊

2 孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠 24-28 周首先检查 FPGFPG≥5.1 mmol/L,可以直接诊断 GDM,不必行 OGTTFPG<4.4 mmol/L( 80 mg/dl),发生 GDM 可能性极小,可以暂时不行 OGTTFPG≥4.4 mmol/L <5.1mmol/L 时,应尽早行 OGTT

3.孕妇具有 GDM 高危因素,首次 OGTT 结果正常,必要时可在妊娠晚期重复 OGTT 4 妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。 5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT FPG 检查。

一、孕妇血糖监测
1 血糖监测方法:(1) 自我血糖监测:微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者,应每日监测 7 (大轮廓),即三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖;20150523王子莲珠海讲动态血糖仪监测到低血糖的发生,而减少某PGDM(服前胰岛素每天56U)患者的胰岛素用量,26-26-26(超短)-28(地特)改为10-10-10-14
  血糖稳定者(A2级),每周至少行大轮廓试验 1 次,根据血糖结果调整胰岛素用量;不用胰岛素治疗者,随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖,包括末梢空腹血糖及三餐后 2h,共4 次(为小轮廓)。28-34周胎儿快速生长期,适当增加次数。

(2) 连续动态血糖监测:血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇

GDM 孕产妇,具有一些产科并发症或肥胖与巨大儿倾向,血糖控制在何水平?

3HbAlc 水平的测定:HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平,多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇,推荐每 2 个月检测 1 次。
4 尿酮体:及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足,也是早期糖尿病酮症酸中毒敏感指标,孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。
5.尿糖:妊娠期尿糖不能真正反映孕妇的血糖水平。

二、孕妇并发症的监测

糖尿病的影响:糖酮流感多高大(孕妇7个,糖指产后T2DM高达17-63%,再孕发生GDM 33-69%;),畸流窘低早大小(窘低指新生儿)  NRDS、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病。

对子代远期效应:部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。新生儿呼窘疸、低镁钙糖、心肥大糖

糖尿病昏迷有糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、及胰岛素低血糖症性昏迷四类

1.妊娠期高血压疾病的监测:每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白。

2.羊水过多及其并发症的监测:注意孕妇的宫高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力增大,及时 B 超查羊水量。

3DKA 症状的监测:妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查血糖和尿酮体水平,必要时行血气分析,明确诊断。
4.感染的监测:注意孕妇有无白带增多外阴瘙痒、尿急尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。
5.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测,了解孕妇的甲状腺功能。
6.其他并发症:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测
三、胎儿监测
1.胎儿发育的监测:在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。
2.胎儿生长速度的监测:妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查,监测胎儿发育,尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。
3.胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者,应自妊娠 32 周起,每周行 1 次无应激试验 (non-stress testNST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。
4.促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前 48 h,促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度,同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg,或采取肌内注射方式,但后者使用后应监测孕妇血糖变化。

一、妊娠前(一)一般建议
   所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose toleranceIGT) 或空腹血糖受损(impaired fasting glucoseIFG; 即糖尿病前期)的妇女,进行妊娠前咨询。如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathyDR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathyDN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新评价。
   GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30%-50%,因此,产后 1 年以上计划妊娠者,最好在计划妊娠前行 OGTT,或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常,也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT(B 级证据)
 除高血糖外,早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。
(二)糖尿病并发症的评价
1DR: 糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时,如增殖性 DR,采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化,直至产后 1 B 级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。
2DN: 妊娠可造成轻度 DN 患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严重的肾功能不全患者(血清肌酐>265 umol/L),或肌酐清除率 <50 ml/( min1.73 m2) 时,妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此,不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者,如果妊娠期血糖控制理想,对肾功能影响较小。
3 糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。
(三)妊娠前药物的合理应用
PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。ACEI 类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(级证据)。
1糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),舒张压 65-79 mmHg。现有证据表明,妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应用。
2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。
3.应用二甲双胍的 T2DM 患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。
(四)妊娠前血糖控制
血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。
计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使 HbAlc<6.5%,使用胰岛素者 HbAlc <7%(B 级证据)。

二、妊娠期
(一)医学营养治疗
    医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。旦确诊 GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导,并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。
(二)营养摄人量推荐
1.每日摄入总能量:应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量,但应避免能量限制过度,妊娠早期应保证不低于 1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kj),妊娠晚期不低于 1 800 kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生,对孕妇和胎儿都会产生不利影响。
2.碳水化合物:推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的 50%-60% 为宜,每日碳水化合物不低于 150 g,避免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制(B 级证据)。
3.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%-20%,过多时代谢废物危害更大
4 脂肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25%-30% 为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的 7%;而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等,应占脂肪供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平
5.膳食纤维:是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇 的作用。推荐每日摄人量 25-30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6.维生素及矿物质:妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 l 倍,钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33%-50%,锌、核黄素的需要量增加了 20%-25%,维生素 AB12C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 1 8% 左右。
因此,建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
7.非营养性甜味剂的使用:美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
(三)餐次的合理安排
少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的 10%-15%30%30%,每次加餐的能量可以占 5%-10%,有助于防止餐前过度饥饿。
医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合,防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化,应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。
( )GDM 的运动疗法
1.运动治疗的作用:运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,每餐 30 min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
2.运动治疗的方法:选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动),主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。
3.运动的时间:可自 10 min 开始,逐步延长至 30 min,其中可穿插必要的间歇,建议餐后运动。
4.运动的频率:适宜的频率为 3-4 次/周。
5 运动治疗的注意事项:(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患,并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM 运动疗法的禁忌证:1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。
(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖:进食 30 min 后再运动,每次运动时间控制在 30-40 min.运动后休息 30 min。血糖水平 <3.3>13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及时食用。
(4) 运动期间出现以下情况应及时就医:腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
(五)胰岛素治疗
1 常用的胰岛素制剂及其特点:(1)超短效人胰岛素类似物:门冬胰岛素起效迅速,药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用,不易发生低血糖,用于控制餐后血糖水平。
(2) 短效胰岛素:起效快,剂量易于调整,可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降,半衰期 5-6 min,故可用于抢救 DKA(3) 中效胰岛素:是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物学效应。起效慢,持续时间长,其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。

(4) 长效胰岛素类似物:地特胰岛素用于控制夜间血糖和餐前血糖。

2 胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后,测定 24h 的末梢血糖(血糖轮廓试验),包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L 95 mg/dl),或餐后 2h 血糖≥6.7 mmol/L(120 mg/dl),或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗

2010年中国2型糖尿病指南建议口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗(最大剂量口服降糖药后,HbA1c>7.0%,应该开始胰岛素治疗。基础胰岛素包括中、长效胰岛素。方法:继续口服降糖药,联合中、长效者睡前注射,起始剂量0.2U/Kg体重,根据FPG 调整用量,每3-4d调整1次,每次调整1-4U。如白天血糖不达标,改为每天多次注射。3.胰岛素治疗方案:最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12-24 h,而餐前胰岛素起效快,持续时间短,有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果,选择个体化的胰岛素治疗方案。口服降糖药+睡前基础胰岛素联合疗法的评估:剂量小,血浆胰岛素升高轻微,体重增加轻微,降低FPG,加强口服药疗效; 改善beta细胞功能,提高胰岛素敏感性,由四针改为1-2针。
(1) 基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素睡前皮下注射,适用于空腹血糖高的孕妇;睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者,可选择早餐前和睡前 2 次注射,或者睡前注射长效胰岛素。意义在于减少肝糖异生,减少肝糖输出;控制FPG,进而控制PPG;有效促进A1c达标。
(2) 餐前超短效或短效胰岛素治疗:餐后血糖升高的孕妇,进餐时或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰岛素。

(3) 胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著,一般不推荐常规应用预混胰岛素。
4胰岛素应用注意事项(1)从小剂量开始,0.3-0.8 U/(kg.d)。每天胰岛素总量分配原则:早餐前用量最多,中餐前最少,晚餐前居中。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效,每次增减 2-4 U 或<每天总量的< span=""> 20% 为宜,直至达到血糖控制目标,越接近目标值,调幅越小。许世佳调整的量过于小心,其实28周后不宜停二甲双胍。
(2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理:夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量,而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。
(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化:妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加;妊娠 32-36 周胰岛素需要量达高峰,妊娠 36 周后稍下降,应根据个体血糖监测结果,不断调整胰岛素用量。

(七)精蛋白锌胰岛素(长效)

1、适应症:用于轻中度糖尿病,尤其是血糖波动大不易控制时,本药首选;
2
、用法:一般1020u/天,一天用量超过40U是,分两次皮下注射;制品:注射剂 400u/ml

二、胰岛素使用注意事项(一)胰岛素剂量的计算
1
、根据体重估计,一般小剂量开始,0.30.4U/KG体重;
2
、根据病情轻重估计,每日胰岛素生理分泌量为4050U,故中型病例可开始使用410U,重型病例1620U,餐前30min皮下注射,一日3次;
3
、按照尿糖排出量估计,每2g糖用1U胰岛素
4
、按照血糖浓度估计,如患者体重60KG,体液总量=60×60%=36KG,如血糖为11.2mmol/L,则体内多余的葡萄糖约为[(0.2-0.1)/100]×36×100036g,以每2g糖需1U胰岛素计算,需补充胰岛素18U,初次给予1/3-1/2
5
、三餐胰岛素量一般早》晚》中
6
、每次胰岛素剂量调整,应小于原剂量的20%,且观察34天后再进行调整,老年患者一般每36天调整一次剂量。

(二)胰岛素不同剂型的作用,1、短效,主要用于控制餐后血糖;
2
、中效,作用时间长可控制第二餐后血糖;3、长效,主要提供基础水平的胰岛素浓度。

(三)胰岛素使用宜从小剂量开始,注意剂量的高度个体化和低血糖反映(四)从普通胰岛素转为人胰岛素治疗时,宜从原始剂量的2/3开始

了减少注射次数,还不影响疗效,增加治疗顺应性,应运而生了一些简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别,混合后注射,可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。

最常见的是RN混合,因为R持续时间为8小时,N起效时间为1.5小时,4-12小时作用高峰,RN混合后4--5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰,并且能够持续一定时间。R控制注射后30分钟的餐后血糖,N控制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为2RN。这样一些不愿意多扎针,或无条件中午注射的人,也能够获得较合理的治疗。早晨前RN注射:30分吃早饭,5小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太低,午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异,又因注射部位,活动,早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后2344.555.5小时血糖,以了解你自己的血糖低谷,此点就是你的中午胰岛素作用高峰,此前30分为你的进餐时间。另外N作为午餐后血糖的控制主体,峰值较小,时间较长,进餐量不易过大。必要时可以分餐或加用拜唐苹(药物分餐),以利于血糖控制。

晚餐前RN注射:30分后吃晚饭,最好将晚餐留1/4,作为睡前夜宵。因为如前所述,注射后4--5小时可以有另一个高峰,易于产生低血糖。虽然理论上N高峰持续4-12小时,但是其作用较强时间8小时左右。

对一些黎明现象较重的人,这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将N改为睡前注射。

(六)口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用
多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标,不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前,口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实,但我国尚缺乏相关研究,且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。
但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇,应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此,在知情同意的基础上,部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4
1 格列本脲:是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药,作用靶器官为胰腺,99% 以蛋白结合形式存在,极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示,妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比,疗效一致,但前者使用方便,且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高,少部分孕妇有恶心、头痛 及低血糖反应。
2. 二甲双胍:可增加胰岛素的敏感性,目前的资料显示,妊娠早期应用对胎儿无致畸性,在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障,妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。
三、分娩时机及方式
(一)分娩时机
1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。
2PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠 39 周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。
3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。
(二)分娩方式
糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者,应制定分娩计划,产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化,避免产程过长。
择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变,或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥4 250 g 者)或既往有死胎、死产史者,应适当放宽剖宫产指征。

特殊情况下的处理
一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则
1 使用原则:手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖,以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗;供给胰岛素,防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用;保持适当血容量和电解质代谢平衡。
2.产程中或手术前的检查:必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。
3.胰岛素使用方法:每 1-2 小时监测 1 次血糖,根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时,引产前 ld 睡前正常使用中效胰岛素;引产当日停用早餐前胰岛素,并给予 0.9% 氯化钠注射液静脉内滴注;
正式临产或血糖水平 <3.9 100="" 100-150="" 5.6="<span style=">5.6 mmol/L,则采用 5% 葡萄糖液加短效胰岛素,按 1-4 U/h 的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次,用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。
二、妊娠合并 DKA 的处理
1 妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断:恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿,少数伴有腹痛;皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味,病情严重者出现意识障碍或昏迷;实验室检 查显示高血糖 >13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH<7.35、二氧化碳结合力 <13.8>5 mmol/L、电解质紊乱。
2.发病诱因:妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病;胰岛素治疗不规范;饮食控制不合理;产程中和手术前后应激状态;合并感染;使用糖皮质激素等。
3.治疗原则:给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。
4 治疗具体步骤及注意事项:(1)血糖过高者 (>16.6 mmol/L)先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注:0.9% 氯化钠注射液 + 胰岛素,按胰岛素 0.1 U/(kg.h) 4-6 U/h 的速度输入。
(3) 监测血糖:从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖,根据血糖下降情况进行调整,要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到此标准者.可能存在胰岛素抵抗,应将胰岛素用量加倍。
(4) 当血糖降至 13.9 mmol/L,将 0.9% 氯化钠注射液改为 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐水,每 2-4 克葡萄糖加入 IU 胰岛素,直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。
(5) 注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖;注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾,避免出现严重低血钾。当 pH<7.1、二氧化碳结合力<10 mmol/LHCO3<10 100="" 200="" 400="">15 mmol/L 时停止补碱。
三、产后处理1.产后胰岛素的应用:产后血糖控制目标以及胰岛素应用,参 照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠应用胰岛素产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间,予静脉输液,胰岛素与葡萄糖比例为 1(4-6),同时监测血糖尿酮体,根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2) 妊娠期应用胰岛素者,一旦恢复正常饮食,应及时行血糖监测,血糖水平显著异常者,应用胰岛素皮下注射,根据血糖水平调整剂量,所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇,产后可恢复正常饮食,但应避免高糖及高脂饮食。
2.产后复查:产后 FPG 反复≥7.0 mmol/L,应视为 PGDM,建议转内分泌专科治疗。
3.鼓励母乳喂养:产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用,且子代发生糖尿病的风险下降。
4 新生儿处理:(1) 新生儿出生后易发生低血糖,严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30 min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶,必要时以 1 0% 葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
GDM 孕妇的产后随访
GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示,GDM 患者产后患 T2DM 的相对危险度是 7.43(95%CI: 4.79-11.51)。美国糖尿病预防项目 (Diabetes Prevention ProgramDPP) 的一项研究结果显示,通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50% 以上。
因此,现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6-12 周进行随访(E 级证据)。
后随访时应向产妇讲解产后随访的意义;指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动,鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测 定,同时了解产后血糖的恢复情况,建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT,测定空腹及服糖后 2h 血糖水平,并按照 2014 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类,见表 6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平,至少每 3 年进行 1 次随访(E 级证据)。一、血糖水平的界限

正常:FPG 3.9-6.0mMOGTT 2h<7.7mm< span="">

异常:空腹血糖调节受损(IGF): 6.1-6.9  新的要求是FPG 5.66.9 mmol/L糖耐量减低 OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/LC. HbA1c  5.76.4%

2010年美国糖尿病学会ADA糖尿病的诊断标准(以下任何一项) HbA1C 6.5%。②空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。③随机血糖≥ 11.1 mmol/L200 mg/dl),有高血糖的症状或高血糖危象;如无高血糖症状,次日复查①与②;高血糖的症状指多尿、烦渴多饮,和难于解释的体重减轻。④OGTT 2h ≥ 11.1200 mg/dlWHO 75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。

3.9-6.0  6.1-6.9  7.0      7.7  7.8-11.1   11.1――8th妇产科教材

郭培奋
郭培奋 副主任医师
南医三院 产科
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