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郭培奋 三甲
郭培奋 副主任医师
南医三院 产科

细菌性阴道病

   一、细菌性阴道炎(BV)是一类在细菌学上表现为生殖道正常菌群(乳杆菌)数量减少, 代之以阴道加德纳菌及厌氧菌等细菌数量增加的临床综合征:可以无临床症状,或阴道分泌物增多,伴腥臭味,查体见外阴阴道粘膜无明显充血等炎性反应,阴道分泌均质、稀薄。以下四项临床特征中至少3项阳性即可诊断:1.线索细胞阳性(必须);2氨试验阳性。3阴道PH值>4.5; 4.阴道均质、稀薄分泌物。治疗,孕期与非孕期都首选甲硝唑0.4 po bid,7d;哺乳期尽量阴道用药0.2 日一,7天。南方医科大学第三附属医院产科郭培奋

   其他注意事项:休息、避免劳累,避免生冷辛辣食物,注意性伴侣(配偶)及自身外阴卫生,使用优质的卫生(见本人发表的另一篇阴道炎文章),温盐水洗外阴;独立搓洗内裤等。特别强调孕前充分处理阴道盆腔炎症。

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二、滴虫性阴道炎:由滴虫引起,主要经性接触直接传播,也可通过公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、污染的器械间接传播。主要表现为阴道分泌物增多,外阴瘙痒、灼热感、部分患者尿频,少数患者无症状。查体见外阴阴道粘膜充血,分泌物呈泡沫状,黄绿色。悬滴法镜下找滴虫敏感度仅为60-70%。 培养法准确率可达98%。滴虫阴道炎常合并其他部位的感染。不推荐局部用药;推荐一次性口服2g甲硝唑或替硝唑。或甲硝唑0.4 bid po, 7d。服甲硝唑12内、替硝唑72小时内,禁酒。性伴侣也应治疗,或使用避孕套。2011年指南中认为哺乳期,服甲硝唑12内、替硝唑72小时内,避免哺乳。

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三、VVC分为单纯型和复杂型,其中复杂型包括1年复发次数超过4次;合并妊娠或其他非正常宿主;非白念珠菌感染
VVC的发病机制:念珠菌甘露聚糖与上皮结合粘附,出芽长出真假菌丝,在组织缝隙中生长,分泌蛋白酶,破坏组织和引起炎症反应。
VVC多数是白念珠菌引起,少数是光滑、热带、近平滑念珠菌引起,氟康唑效果不佳时,要考虑光滑念珠菌的可能,需要真菌培养证实,并且可以做药敏试验。
白念珠菌是阴道正常的定植菌群,只有孢子和芽生孢子,不能判定为VVC,需要结合真假菌丝和临床症状、体征。

阴道的自净作用与乳酸杆菌诱导富含糖原的上皮生成乳酸有关,正常的阴道PH值为3.5-4.5,所以反复的阴道冲洗、应用抗菌药物、使用避孕环、避孕凝胶、妊娠等会改变阴道的内环境,导致VVC的发生。
VVC与BC可以共存,白带的常规检查项目:优势菌群;菌群密度;多样性;滴虫;真菌形态:孢子、芽孢、菌丝;生化:过氧化氢+(参考值阴性,示乳酸杆菌群正常)唾液酸苷酶-参考值阳性,示加德纳菌
白细胞酯酶+,参考值阳性,示游动弯曲杆菌等致病菌感染。PH值

Nugent评分(给阴道分泌物在革兰染色时的不同细菌形态分配不同分值)。
VVC与BC随着抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑;甲硝唑等治疗后白带涂片会发生改变,但不一定恢复正常。

VVC的治疗有伊曲康唑3日疗法和氟康唑150mg顿服。

对于复杂性VVC,抗真菌治疗分为初始治疗和巩固治疗。初始治疗若为局部治疗,延长治疗时间为7-14日;若口服氟康唑150mg,则第4日、第7日各加服1次。巩固治疗方案:可口服氟康唑150mg,每周1次,连续6个月;也可根据复发规律,在每月复发前给予局部用药巩固治疗。

孕妇则间隔3-4天,阴道内使用克霉唑栓(妮汀)1颗。

在妊娠期,BV 的患病率为 7%~30% 不等。一项来自 Leitich 等的 meta 分析表明,妊娠期 BV 患者发生自发性早产(sPTD)的几率增加了 2 倍。郭医生认为及早筛查所有妊娠期妇女

   1. 妊娠期 BV 患者如何进行筛查?2. 妊娠期 BV 是否需要治疗?3. 治疗目标是否为减少自发性早产的风险?4. 研究人群是否分为低危和高危妊娠期妇女患者? 

   诊断细菌性阴道炎主要有三种:Amsel 法、Nugent 革兰染色细菌评分法、定量聚合酶链反应(qPCR)诊断。 

  1. 有两项研究使用阴道分泌物 pH>4.5 作为诊断 BV 的标准,敏感性和特异性分别为 41%~60% 和 72~100%。此外,Ravel 等人发现高 pH 值与高 Nugent 革兰染色细菌评分有关。

  2. 有四项研究使用 qPCR 诊断 BV ,敏感性和特异性分别为 95%~100% 和 90~95% 。

  3. 定量聚合酶链反应(qPCR)诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均较高。未来,这将可能是一种较好的诊断细菌性阴道炎的方法。

  4. 妊娠期 BV 患者的治疗 使用克林霉素治疗的患者中

  5. 低危及高危妊娠期妇女患者中均使用甲硝唑治疗妊娠期细菌性阴道炎,可降低自发性早产的发生风险,而不建议使用克林霉素治疗。但是,并没有证据提示使用甲硝唑或克林霉素治疗可能会产生不良妊娠结局。

  6. 极少数证据表明,甲硝唑治疗可增加高危妊娠期妇女患者围产期婴儿的死亡率。 

  7. 细菌性阴道病诊断的金标准是 Nugent 格兰染色评分,根据各种细菌的相对浓度进行诊断。目前还没有关于细菌性阴道病与阴道分娩会阴撕裂相关性的研究。既往有研究发现,改变阴道内微生物生态环境平衡能引起阴道粘膜免疫反应发生相应的变化。 根据既往研究结果,法国尼姆大学附属医院妇产科 Letouzey 教授等近期研究发现,细菌性阴道病可增加阴道分娩会阴撕裂的风险,文章发表在 PLos One 杂志。

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郭培奋
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