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郭秦炜 三甲
郭秦炜 主任医师
北医三院 运动医学科

经后方入路踝关节镜下疼痛性距后三角骨切除术

1840年Rosenmuller首先描述了距后三角骨的存在,总的发生率在1.7~7%。通常距后三角骨不会引起疼痛等症状。但在足球、体操和舞蹈等运动项目,跖屈动作过多,会导致距后三角骨在胫骨后唇和跟骨之间撞击,从而产生疼痛不适,影响运动,称为疼痛性距后三角骨。保守治疗无效的疼痛性距后三角骨应手术切除。切开手术通常采用跟腱后外侧切口,但容易损伤腓肠神经,发生率可高达19.5%[1]。自2002年1月至2007年6月我所采用踝关节镜后侧入路技术切除距后三角骨22例,取得良好效果,报道如下。北京大学第三医院运动医学科郭秦炜

 

1临床资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2007年10月,22例疼痛性距后三角骨在我院行踝关节镜下切除术,均采用后方入路技术。共有21例获得随访,平均随访时间33个月(8~75个月)。21例患者中男性15例,女性6例,平均年龄23.7岁(13~47岁)。15例为运动员或舞蹈演员,其中足球7例,篮球2例,体操、跳水、网球、标枪、举重及舞蹈各1例。从出现症状到就诊的时间间隔为3月~2年。

22例中12例有明确的外伤史,其中旋后伤9例,不明扭伤3例;9例无明确的外伤史。所有患者的症状均表现为踝后部疼痛,进行跑跳等运动时疼痛加重。体检时可在踝关节后方、跟腱两侧向距骨后突水平按压,可产生明显疼痛,跖屈挤压痛阳性。

本组22例在术前均进行了踝关节正侧位X线检查,侧位片均显示距骨后方有三角形或椭圆形的距后三角骨。11例存在轻度的踝关节骨性关节病。8例术前进行了MRI检查,发现距后三角骨及周围组织有水肿信号,距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断,出现液性信号。

 

1.2 手术方法、镜下表现及术后康复

21例患者均进行踝关节镜下手术治疗。手术均采用腰椎管内麻醉,患者俯卧位,患侧大腿根部使用止血带,压力300mmHg。使用30°直径4.0mm的关节镜,采用踝关节后外侧(位于外踝尖上方1.5cm、跟腱外侧0.5cm处)和后内侧入路(位于外踝尖上方1.5cm、跟腱内侧0.5cm处)。小刀切开皮肤后用血管钳钝性分离皮下组织,首先将钝头套管从后外侧入口沿垂直方向并与矢状面成15度角插入,置入关节镜,打开入水后,再经后内侧切口向关节镜插入钝头套管。从后外侧入路观察到钝头套管后,拔出钝头,插入刨刀,从后内侧入路清理踝关节后方的脂肪组织,暴露出踇长屈肌腱,之后在踇长屈肌腱外侧进一步清理脂肪组织,显露出胫骨后唇、跟骨后缘。在踇长屈肌腱外侧、距骨和跟骨之间可找到距后三角骨。刨刀切除距后三角骨与周围组织的连接,包括其上附着的部分距腓后韧带。如果距后三角骨较小且与距骨连接不紧密,可用游离体抓持钳完整取出;反之,则用髓核钳将距后三角骨咬碎取出。术中跖屈时镜下可观察到胫骨后缘和跟骨挤压撞击距后三角骨,切除后撞击现象消失。如果同时存在踇长屈肌腱腱鞘炎,可用刨刀切除炎性腱鞘,并注意切除干净紧贴肌腱外侧的骨组织,避免卡压肌腱。

关节镜下发现21例踝关节后方的滑膜均有不同程度的炎症性增生,8例合并踇长屈肌腱腱鞘炎,进行了关节镜下肌腱松解/腱鞘切除术。

术后无菌敷料及厚棉垫加压包扎患侧踝关节及小腿3天,换用弹力绷带。术后第1天即可下地(患侧部分负重),2-3天逐渐过度到完全负重。无需石膏固定。术后第1周开始进行踝关节屈伸练习(强调背伸练习),术后2周可恢复正常日常活动,术后4~6周开始进行体育运动。

 

2 结果

获得随访的21例患者进行术前和术后美国足踝外科(AOFAS)后足评分,以及主观疼痛度(VAS尺,0~10分)评分,并分别进行配对t检验。

术前的AOFAS后足评分为73.3±3.6分(34~75分);术后94.8±5.1分(90~100分)。术后较术前平均提高21.5分,具有统计学差异(t=19.66, P<0.001);术后评分21例均高于90分。VAS评分术前为4.90±0.77分(4~6分);术后为0.62±0.59分(0~1分);术后较术前平均降低4.28分,具有统计学差异(t =25.06, P<0.001)。患者主观满意度调查结果,优12例,良8例,一般1例;优良率为95.2%。

本组21例术后均无血管损伤、伤口或关节感染等并发症。其中1例跳水运动员术后出现跟骨后内侧皮肤麻木,考虑为隐神经终末支损伤。但术后能够进行正常训练,并在术后第2年获得了奥运会冠军。

 

3 讨论

疼痛性距后三角骨主要好发于运动员和舞蹈演员,损伤机制为胫骨和跟骨之间的距后三角骨或距骨后突被多次、反复撞击引起。本组中15例为运动员或舞蹈演员,但也有6例普通患者。Veazey等学者报道的9例疼痛性距后三角骨的损伤机制均为1次急性外伤,其中7例为普通人群,2例为运动员。本组病例中6例仅有1次外伤史,因此一次损伤引起的距骨后突骨折,或者是距后三角骨和距骨之间纤维连接断裂也是疼痛性距后三角骨的损伤机制[2]

传统的切开手术采用跟腱后外侧纵行切口,容易损伤腓肠神经。Abramowitz Yigal等采用后外侧切口切除距后三角骨41例,术后平均随访44个月,术后踝关节AOFAS评分平均为87.6分,优良率为75.6%[1]。尽管Abramowitz Yigal等采取了各种措施,例如切口尽量靠近跟腱、远离腓肠神经,切开皮肤后尽量钝性分离软组织、避免切断神经。但在41例病例中仍然发生了8例腓肠神经损伤,其中4例为永久性损伤,4例为暂时性麻痹、6个月内恢复正常。切开手术的伤口血肿、感染或不愈合发生率也较高,文献报道在2.4%~12.2%%之间[1,3]。此外,术后疼痛性的瘢痕也是困扰患者的因素之一。

与切开手术相比,关节镜下切除距后三角骨具有一些理论上的优势,例如创伤小、瘢痕少以及恢复时间较短。Van Dijk等最先采用俯卧位、经后内侧和后外侧入路关节镜技术治疗了1例舞蹈演员的疼痛性距后三角骨,手术均取得了良好效果,患者在术后2个月恢复了舞蹈训练[4]

Willits K采用踝关节后方入路关节镜术治疗踝关节后撞击症24例,16例患者获得6~74个月的随访,其中11例为疼痛性距后三角骨;术后踝关节AOFAS评分为平均91分,无严重的神经血管并发症,主观满意度达到100%[5]。本研究中术后患者的踝关节AOFAS评分与VAS疼痛评分均较术前有明显改善。术后踝关节AOFAS评分平均为94.8分,15例运动员或舞蹈演员均恢复到了术前运动水平,总体优良率达到95.2%。

慢性的疼痛性距后三角骨可能伴有踇长屈肌腱鞘炎[3,4,5],临床表现为屈踇抗阻痛阳性;狭窄性踇长屈肌腱鞘炎在芭蕾舞运动员中更多见。本组病例中关节镜下发现8例踇长屈肌腱表面的腱鞘炎性充血,其中2例为狭窄性腱鞘炎。术中刨刀切除肌腱表面的炎性腱鞘,切除肌腱外侧引起卡压的骨质,彻底松解肌腱,术后症状得到缓解。

采用后侧入路关节镜下切除距后三角骨的神经损伤及伤口感染/不愈合的发生率明显低于切开手术。Willits K等报道了24例踝关节后撞击症的关节镜手术治疗,虽然有5例腓肠神经暂时性麻痹,但都在4个月内消失,并且无1例出现伤口感染或不愈合问题[5]。Morag Guy等采用后侧入路关节镜下治疗后足病变10例(包括疼痛性距后三角骨、Haglund氏病以及慢性跟腱炎),无神经损伤及伤口感染或不愈合等并发症[6]

本组21例均采用踝关节后外侧及后内侧入路,无伤口感染或不愈合发生、无胫后神经/血管损伤。但有1例术后出现足跟后内侧约2cm×4cm范围皮肤麻木,考虑为隐神经终末支损伤所致。Shuji Horibe等采用踝关节后外侧入路以及紧贴腓骨肌腱后侧的辅助后外侧入路,于关节镜下切除距后三角骨11例,无神经/血管并发症[7]。他们认为用辅助后外侧入路替代后内侧入路,可以减少因后内侧入路引起的胫后神经/血管损伤。但我们认为辅助后外侧入路距离腓肠神经近,虽然可以减少胫后神经/血管损伤,但可能会增加腓肠神经损伤的概率。尸体研究表明,经后内侧入路置入关节镜时可能会接触到胫神经,但通常发生在胫神经出现解剖变异位于胫后肌腱后方的情况下,而且并不会发生明显损伤。因此只要在做后内侧入路时紧贴跟腱,并且在镜下操作时确器械保始终位于胫后肌腱外侧,就能够避免胫后神经/血管损伤[8]

与切开手术相比,关节镜下距后三角骨切除术创伤小、并发症少、疗效优良。我们认为采用踝关节后内侧与后外侧入路关节镜下切除疼痛性距后三角骨安全、有效。

 

郭秦炜
郭秦炜 主任医师
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