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郭仁宏 三甲
郭仁宏 主任医师
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科

肿瘤患者的应激及集体心理治疗

北京大学精神卫生研究所

吕秋云   

一.人类对应激性事件的反应           由三方面构成

   伴有躯体症状的情绪反应;江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

   应对策略;

   防御机制。

(一)、情绪性和躯体性反应 

情绪性和躯体性类反应包括两类:

焦虑反应--伴有自主神经的唤起,病人会出现担忧、易激惹、心跳加快、肌紧张性增高以及口干等症状;

抑郁反应--伴以食欲下降和躯体活动减少

焦虑反应一般与威胁性事件有关,而抑郁则通常与丧失或分离性事件有关。

这些反应的特点与焦虑和抑郁障碍的症状相似,但在程度上要比焦虑和抑郁障碍轻一些 

(二)、  应对策略 

用以减轻应激事件引发的强烈情绪和躯体反应对自己所产生的影响,以维持当时的正常行为的策略。

应对策略一词源于社会心理学研究,指那些人们有意识采取的活动,如对应激源的主动回避等。

    应对策略有两类:

解决问题(problem-solving)策略--用来改善不利境遇,使应激强度减低;

缓和情绪(emotion-reducing)策略--用于改变自己对应激性境遇的反应。

解决问题的应对策略包括:

    ◆向他人寻求帮助;

    ◆获得有助于问题解决的信息与建议;

    ◆解决问题—制定与实施解决问题的计划;

    ◆面对问题—捍卫个人权利或劝说其他人改变行为。

缓和情绪策略包括: 

◆宣泄情绪—向另一个人倾诉并表达出情绪;

◆评价问题—判断哪些是可以改变的并试图将其改变(通过问题解决策略),以及哪些是无法改变而需要接受的;

◆积极评价问题—认识到难题的积极面,如丢了现在的工作是找到一个更好职位的机会;

◆回避问题—拒绝去想所面对的难题,避开引起问题的人或能引起回忆的事。

这些应对策略通常在缓解问题或缓和情绪反应方面有一定用处,但它们并非总是适应性的。例如,在癌症的早期阶段,回避就不是适应性的措施,因为它阻碍了病人去寻求适当的治疗。癌症后期适当回避可减轻抑郁.

一个人不仅要有使用应对策略的能力,还要能够判断在特定的情形下该运用哪一种策略。

(三)、  防御机制 

防御机制是对外在应激源以及内心冲突所致焦虑的无意识反应。

最常采用的机制包括压抑、否认、置换、投射和退行等。

防御机制是一种无意识过程(以后可能会通过内省或者他人的解释而有所察觉)。

  主要防御机制 

阻抑-忘记痛苦

否认-

置换-责怪他人以免自责

投射-以小人之心度君子之腹

退行-依赖

反向形成-喜欢-讨厌

合理化作用

升华-主宰他人慈善活动

认同

二.心理因素在病因和预后中的作用 

癌症病人对所患疾病有情绪反应是毋庸置疑的。

关于癌症病因,有学者提出了对立关系:

抑郁、人格特质、压抑的愤怒情绪、应激生活事件等心理因素在癌症的病因学上起到了一定的作用。

然而,大多数支持此观点的证据并不能令人信服,部分原因在于方法学上所受到的明显限制,如回顾性方法和主观性或非标准化的评估方法所进行的研究。

目前有更为确切的证据支持这些因素在癌症的病程和转归方面所起到的作用。例如:小组治疗的研究(Spicg和Barlow,2000)结果表明这种治疗方法能够改善预后。

动物实验显示,将动物暴露于个体仅能部分控制的应激情景中可使其肿瘤生长速度加快。这一研究结果显示,内分泌或免疫机制可能调节情绪,情绪影响着恶性肿瘤预后。

参见Spiegel和Kato(1966),Spiegel和Classen(1999)关于心理治疗对预后影响的综述。

三.癌症病人的心理反应 

癌症病人的心理反应类似任何一种严重的躯体疾病病人的心理反应:一些病人由于恐惧或否认症状的存在而延误寻求医疗帮助的时机(Ramirez等,1999)。

被诊断为癌症可导致病人震惊、愤怒、疑惑以及焦虑和抑郁

与之相关的最常见的精神障碍是适应障碍(Van’Spijker等,1997)。

癌症病人初期阶段自杀的危险会增加(Harris和Barraclugh,1995)。

癌症诊断确立和复发时常见抑郁心境,但通常只是一过性的。

 有10%~20%的癌症病人在整个病程中曾有过严重抑郁,更常见于那些忍受疼痛的病人。

但癌症病人中伴有抑郁者并不比其他躯体疾病病人更多,且大多癌症病人并非长期存在痛苦,除非其疾病呈进行性加重,或者他们对应激特别敏感(Holland,1998).

由于癌症进行性加重、反复发作、疼痛和恶心、对死亡的恐惧等常会伴有精神障碍,有时出现器质性精神障碍综合征。

谵妄和痴呆可能是由癌症的脑转移所致,大多源于肺癌,也可源于乳房、消化道肿瘤以及黑色素瘤。

偶尔可见原发病灶未被发现,脑转移灶所致精神症状表现在先的情况。

癌症的治疗也可能导致心理障碍。

乳房切除术后以及其他截肢术后的情感痛苦体验尤为常见。

放射治疗可致恶心、无力以及情绪低落。

化学疗法常引起不适、恶心,而病人对化学疗法的焦虑可导致治疗前的预期性恶心。这时候在给予止吐药物的同时辅以行为疗法有利于改善症状。

 癌症病人的亲属也可能产生心理问题。

许多病人和亲属面对癌症做出了良好的适应性调整,部分取决于他们所得到的信息。

肿瘤患者常见心理问题

急性应激反应

适应障碍

焦虑:35~43%

抑郁:47%

急性应激反应的表现

在精神创伤之后,立即发病,“突发”

症状持续时间短暂,数小时~2-3天

表现:

茫然,意识范围狭窄

亚木僵或木僵状态

激越、躁动、不安等

焦虑及抑郁情绪,也可发生植物神经功能紊乱的躯体症状(为心悸、出汗、呼吸急促)等

急性应激反应的发病

病因:

应激源——精神创伤的严重性

个体易感性:人格特点(情感脆弱、敏感、依赖性、暗示性强……)

应激发生时的状况:当事人的状况,事先有无思想准备,有无社会支持系统以及文化素养,认识水平等

适应障碍

适应障碍—是一种短期的、轻度的烦恼状态,主要表现是情绪失调,常常影响到社会功能,但不出现明显的精神病性症状

严重的躯体疾病如癌症,不仅引起急性应激反应,还引起短期、慢性的适应不良

癌症的反复地、持续地发生应激,一次次的心理创伤,身体的痛苦,产生适应障碍常见

在急性应激之后1~3个月发生

病程多数在6个月之内

临床症状多样

临床症状与年龄,病前性格,与以往的生活经验等多种因素有关

主要临床类型

以焦虑为主的适应障碍

抑郁为主的适应障碍

焦虑与抑郁共病

以情绪不稳定为主的适应障碍

以防御心理增强为主的适应障碍

应在病程早期识别抑郁和焦虑障碍,并且按照标准的精神病学程序对其进行治疗。

最近有关社会支持系统的研究和认知一行为治疗的研究的结果显示,社会支持系统和认知-行为治疗对免疫功能有一定的作用,可延长癌症病人存活的时间(Baum和Anderson,2001)。

(Fawzy和Fawzy,1998;Spiegel和Classen,1999) (Moorey和Greer,1989)

药物类型

抑郁药物

三环类抗抑郁药:多虑平、阿米替林  

四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林

SSRIs:舍曲林(左洛复)、西酞普兰(喜普妙)、帕罗西叮(赛乐特)、氟西汀(百优解)、氟伏沙明

SNRIs:万拉法新 (博乐欣、怡諾思)

NaSSA:米氮平(瑞美隆)

心理治疗的方法

支持性心理治疗

认知疗法

放松训练

集体心理治疗(小组治疗)

对晚期转移癌症患者的研究发现,积极投入到小组心理治疗活动中的患者,生存期要比不积极者长三倍;

集体心理治疗 

集体中的成员共同参与体验,减轻了孤独感,使人得以成长,勇于担当改变自身所带来的风险。

集体治疗就可以看作是一个由十个人组成的理想社会的缩影…

依据经验得出的资料表明,集体治疗可以做一些个别心理治疗无法做到的事情。

精神卫生机构中的各种治疗小组,

如生活技能训练小组、

父母小组、

物质滥用康复小组、

抑郁症或焦虑症治疗小组等。

集体治疗的优势

在小组咨询中,其他成员的在场为某个小组成员提供了一个极为难得的机会,与同伴一道实践一种新的相互作用的社交技巧。

小组鼓励咨客们对其他咨客的行为提供反馈,并就新的行为提出建议。

得到其他成员的接纳、信任、关心和帮助的感受。

小组成员还要对有这么一个学习接纳、信任、关心和帮助他人的机会在小组内谈出自己的看法。

小组治疗方法提供了一个机会,使咨客可以得到其他有着和他同样问题或体验的人的帮助。有几项研究回顾了小组治疗中诸种要素的有效性,其结果是,咨客认为“看到别人正在经历同样的事情”是最重要的治疗要素。

应激咨讯(Stress Debriefing)小组

突发事件应激咨讯(Critical Incident Stress Debriefing, CISD)作为一种预防慢性心理障碍的集体治疗方法,正获得越来越多的应用。

如地震、飞机坠毁、洪水、龙卷风、火车失事等灾难时

    突发事件应激晤谈分期

  第一期 介绍期

  第二期 事实期

  第三期 感受期

  第四期 症状期

  第五期 辅导期

  第六期 恢复期 

SARS应激后的集体心理干预

目的-探讨应激后的集体心理干预的方法和效果

方法-采用CISD对37名解除隔离后的急诊科护士进行集体心理干预,干预前后分别测查事件影响量表(IES)和症状自评量表(SCI-90)

结果-干预后IES总分和闯入症状得分下降明显,回避症状得分无明显变化.SCI-90结果显示,干预前各因子中强迫因子分最高,抑郁因子分次之;干预后各因子分均有不同程度的下降,其中抑郁因子分下降幅度最大,其次是偏执因子分 

结论-集体心理晤谈的方法对于减轻创伤后应激反应的效果良好

自助小组

近年来,参加自助小组学习的人日益增多,小组的领导者并非专业人员。但他们处理着小组成员身上同样的问题。

有200种以上不同类型的自助小组。其中包括癌症、艾滋病和阿尔采木病的支持小组,与物质滥用有关的自助小组有匿名戒酒会、青少年戒酒小组、匿名麻醉品戒除小组等,还有各种各样与恐怖症、孤独症、离婚、如何做父母、老年独居等问题有关的小组。

这些小组注重于学习分享体验、相互信任和接纳对方,小组常常按照固定的程序进行活动。

小结

癌症对病人是超强的不良刺激

癌症激起强烈的情绪反应,包括恐惧、焦虑、悲伤、抑郁、愤怒,这些反应直接影响疾病的治疗和康复。

有必要对癌症病人进行心理干预

有关研究远远不够

真诚赞赏,手留余香
郭仁宏
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