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郭胜杰 三甲
郭胜杰 副主任医师
中山大学附属肿瘤医院 泌尿科

如何正确解读前列腺癌根治术后的病理报告?

前列腺癌是欧美地区男性发病率最高的恶性肿瘤中山大学附属肿瘤医院泌尿科郭胜杰

随着国内生活水平的提高和医疗卫生水平的进一步完善,越来越多的前列腺癌被诊断和治疗。

针对前列腺癌的治疗,外科手术是早期前列腺癌最重要的治疗手段。

对于前列腺癌根治术的指针也是在不断变化,早期在进行前列腺癌根治术之前先行盆腔淋巴结活检,如果是阳性,直接关腹,停止手术,不进行根治术了;

后来即使有淋巴结转移也可以开展前列腺癌根治术,具有提高患者疾病控制和延长生命的作用。

再后来到了有骨转移的患者,只要一般情况可,(寡转移)转移部位不多,也可以进行前列腺姑息性切除术

早年开展的前列腺癌手术也是主要是在比较早分期的患者,比如T1-2分期,目前T3a-b的已越来越来的在开展手术治疗。

这是治疗理念的进步,也是技术的进步,同时更是前列腺癌多学科综合治疗的进步的成果。

那么问题来了,对于同一个分期,同一个条件的病人,进行同一个手术方式,会不会有不同的疗效么?

答案应该是肯定的,因为第一不同的医生的手术操作水平不同,术中切除的范围,保护的东西,损坏的东西是不一样的

而且在手术前临床上认为的疾病分期往往和实际的病理分期是有区别的,因此一切以术后病理的结果为准,

那么针对前列腺癌根治术的病理结果有没有标准的内容么?应该如何解读这些结果么?  不同的结果对于预后会不会有区别么?

先看下我们医院的一份前列腺根治术后的病理报告,根据这个实际的病理报告结果为大家做一个初步简单的解答!

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在这份病理报告里面我们可以看到以下信息:

1、肉眼所见:前列腺癌根治术,应该包括前列腺及双侧精囊,必要时有盆腔淋巴结。因此这是个完整的标准组织,报告中,一侧精囊术中和前列腺分离,但也是完整,不影响术后评估。

病理诊断中

2、前列腺周围染色:这个在很多医院是没有开展的,为什么第一没有这个概念,第二没有这个东西。这个东西为什么重要么?

因为这是评估是否有切缘阳性或者就是说有没有完全切除干净的一种方法,当然有时肿瘤已经侵犯周围组织,是没办法完整完全切除干净的,但是对于早期还是有机会切除干净的,因此这个前列腺墨汁染色是可以让病理医生术后评估术后有切缘阳性的一个重要方法。

因为如果切缘阳性,术后是有需要继续治疗的指针,当然如果术后复查PSA一直比较低的情况,也是可以观察的,但是如果出现升高,是有行前列腺床放疗和术后辅助内分泌治疗的必要的。

为什么很多专家做前列腺癌手术的报告没有说切缘阳性率多少或者说很低么?因为根本没有做这个检查,因此也没有这个数据,只能是病理科医生根据经验或者局部情况评估,结果与实际是有出入的,因此也是不是很客观的表现,在国外这是个很重要的检查,因此国外很多学者报告的切缘阳性比率比较高,也是可以理解的。

3、病理类型:腺泡型腺癌。这也是前列腺癌最常见的类型,多数对内分泌治疗敏感,除了这个类型还有

神经内分泌类型和小细胞癌:和腺癌的区别之处在于对于内分泌治疗不敏感,甚至抵抗,而对于化疗比较敏感

前列腺肉瘤:多数是年轻男性,肿瘤巨大,压迫膀胱,直肠,排尿排便困难,化疗放疗可以使肿瘤缩小,但是无法根治。

手术难度大,很多时候需要做全盆切除,包括前列腺,膀胱, 直肠,损伤大,风险高,而且疗效也不好,术后很快会复发。

导管内癌,前列腺腺泡状腺癌的新变异型,前列腺上皮内肿瘤样导管腺癌也是新的类型,目前相对少见,需要进一步的临床验证其预后情况。

明确病理类型是术后治疗的基础,不同的类型,不同的方向。

4、Gleason/isup评分

Gleason 是最经典的评分方法,对于前列腺癌根治术基本评分是,1974年首次提出。

gleason 1-5分,根据细胞分化情况,评分,当然也是分数越高,恶性程度越高。

而且前列腺的评分采取主要评分和次要评分,就是说是两个分的和,比如说这个病例是3+4=7分,也就是说主要是3分,次要的是4分。

那么这个总分有何意义么?

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这里面可以看出,Gleason评分与高中低危的关系,当然也是低危好于中危,好于高危。

而且目前研究发现3+4 和  4+3的 预后是不一样的,即使总分也是7分。  4+3的预后要差于3+4

因此Gleason的评分是评估前列腺癌恶性程度的重要指标,这也是病理科诊断前列腺癌的重点和难点。

ISUP是国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology,ISUP)的简称,

对于Gleason评分的一些不足,2016年ISUP进一步提出了新的评分,但是和Gleason相结合使用。

根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别:

分级分组1组/Gleason评分≤6;

分级分组2组/Gleason评分3+4=7;

分级分组3组/Gleason评分4+3=7;

分级分组4组/Gleason评分8(包括Gleason 3+5,Gleason 5+3以及Gleason 4+4);

分级分组5组/Gleason评分9和10(包括Gleason 4+5,Gleason 5+4以及Gleason 5+5)。

这样就把Gleason评分的一些不足予以弥补,但是他是基于Gleason的。

研究表明,1-5组,5年的无生化复发生存比率是 96%,88%,63%,48% 和26%

因此这也是非常重要的一个指标。

4、肿瘤数目和双侧是否多发,主要是和病理分期相关

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可见单侧是T2a/b,双侧T2c,这就是分期的差别,预后也会有差别,那肯定是T2C要要差于T2a/b

5、精囊侵犯:

如果阳性那就是T3b了,按照指南,也是具有术后进一步治疗的指针了,因此对于精囊侵犯也是小心,因为手术难度也会增大,容易损伤直肠。

6、前列腺周围侵犯,也是一样的,看侵犯到哪里了,如果到膀胱,那就T4了,所以预后要差

7、脉管和神经束侵犯说明也是不是局限的肿瘤的,有可能切不干净的情况,术后要密切注意随访。

8、切缘阳性,只有在做了墨汁染色后才好评估,因此这个病例切缘阳性,术后需要密切随访,必要时进行术后辅助治疗。因为是多灶性阳性,所以更要重视,因为最常见是尖部阳性。

9、淋巴结转移:目前很多单位进行前列腺癌根治术不进行淋巴结清扫,部分是不需要,因为低危的转移概率很低,但是高危的还是需要。不进行清扫就无法正确分期,因此对于中高危的还是有必要行淋巴结清扫,当然也是清扫阴性预后要好。

其实前列腺癌病理还是很复杂的,里面的因素和指标也是很多讲究,

但是不管怎么样,只有完整的病理报告才能为手术进行准确的评估,而且为术后监测和治疗制定正确的方案。

对于患者及家属而言,拿到病理报告,有时是茫然的,不知道什么意义,这里的一例报告,是我们中心的一份实际报告,可以提供比较多的信息,为医生和患者提供思路。

但总体上,前列腺的发展相对缓慢,而且很多是老年人,因此也不必过于紧张,已经发生的事情无法改变,只能在不断的监测指标和治疗中及时明确病情,提高疗效。

希望这些简单的讲解有助于了解前列腺癌根治术后的病理结果的解答,具体到某个指标的具体的预后还需要单独进行讨论和解析,因为前列腺癌实在太复杂,三言两语确实难以完全解释清楚。

真诚赞赏,手留余香
郭胜杰
郭胜杰 副主任医师
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