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原创 直肠肿瘤-由肛门指诊说起

陈国卫 副主任医师 北大医院 普通外科
2016-06-25 6188人已读
陈国卫 副主任医师
北大医院

随着医疗保健及防治意识的加强,定期体检对于全社会来说,已经是一件不可或缺、习以为常的事情了。根据笔者的观察,在体检过程中人们似乎更加关注各种内科问题(如血压心率、肝功血糖等),而对于外科检查则往往“一笔带过”,尤其是当外科医生微笑着请您做一下“直肠指诊”(更通俗的说法是“摸一下肛门”)时,很多同志颇不以为然,或是面露难色:“有这个必要吗?”、“那太不舒服了”、“不会有事的,我不做了”。您显然对直肠指诊的目的性和必要性还缺乏正确的认识。但也不乏对这项检查欣然接受、态度认真者。有的人甚至表情凝重地对医生说:“应该好好查一查,去年我们单位的某某就摸出了问题——发现了直肠癌!”北京大学第一医院普通外科陈国卫

是的,直肠癌。一种在多数情况下依靠简单的直肠指诊就可以发现的疾病;一种具有独特临床症状而又容易被忽视,导致误诊误治的疾病;一种需要手术治疗但涉及能否保留肛门而令患者痛苦纠结的疾病;同时也是一种治疗手段不断进步,治愈率不断提高,充满挑战和希望的疾病。笔者从事直肠癌的临床基础研究三十余年,发现在直肠癌诊治过程中,人们还存在着不少认识上的不足和误区,借此机会撰文与读者分享一些经验和体会。

一.   直肠癌的定义和病因

解剖学上,直肠长度约12~15 cm,上方连接乙状结肠,下方与肛管相连,直肠与肛管的交界线称为齿状线,距肛门缘约37.5px。直肠癌是指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的病因尚未明确,但其相关的高危因素逐渐被认识,如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动等,随着国内生活水平的改善以及饮食结构的调整,直肠癌的发病率呈逐年增加且有年轻化的趋势。遗传易感性在直肠癌的发病中也具有重要地位,一级或二级亲属中有直肠癌病史者发病率较高,应提高防范意识。直肠癌与直肠息肉有密切的关联,存在息肉—腺瘤—腺癌的演进序列,这个过程通常历时数年,也因此为预防提供了可能。一旦发现直肠息肉或腺瘤,应及时处理,不宜延误。

二.   直肠癌的临床表现

早期直肠癌病变较为局限,症状多不明显,有时仅仅是大便潜血阳性。随着癌肿的进展,直肠癌患者可出现一些典型的临床表现。用一句话概括为“大便习惯和性状发生改变”。具体来说,可表现为直肠刺激症状,例如便意频繁,排便次数增多,腹泻;伴有排便不尽和肛门下坠感,这种情况被称为“里急后重”。另一个重要的症状是便血,排便时出现暗红色血液,有时伴有粘液。当癌肿出现破溃感染时,可排出脓血便。如果因癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便变细,变形,大便表面有压迹,而当肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音活跃,大便困难等表现。直肠癌患者还经常出现贫血、消瘦、体重下降等肿瘤消耗的表现。

应该说,直肠癌的临床表现还是具有一定特征性的,如果人们对上述症状有足够的认识,提高警惕,应该可以及时诊断及时治疗。但遗憾的是,由于直肠癌与其它疾病在症状上具有一定的相似性,易导致误诊误治的发生,尤其是将直肠癌误诊为痔疮并治疗的实例实在是不胜枚举。痔疮是一种任何年龄都可发生的良性疾病,其发病机理是直肠静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团并导致出血。因此,痔疮和直肠癌在症状上具有的相似之处---便血。但如果仔细鉴别,会发现两者在便血的方式及性状上其实有比较明显的不同。痔疮常表现为间歇性便后出鲜血,患者常在便池中滴入鲜血或便纸上发现鲜血,出血重者可呈喷射状;痔疮发作多有诱因,如便秘,饮酒,摄入刺激性食物等,去除诱因或经治疗后出血可自行停止。而直肠癌的便血多为暗红色血便或脓血便,伴有粘液,血液常与粪便相混合,经一般性的治疗无好转并可加重,并伴直肠刺激症状。

人们常说“十人九痔”,正因为痔疮是一种发病率很高的常见病,很多人都曾有过发作出血的经历;同时人们又往往抱有趋利避害,讳疾忌医的心理,使得出现便血的患者首先想到的是“无伤大雅”的痔疮,而非“不堪入耳”的直肠癌。“忍一段时间就好了”、“到药店买点药自己治两下就没事了”,这样的做法常导致病程迁延,错过了最佳的治疗时机。因此,无论是患者还是医务工作者,都需仔细分辨便血的性质,重视大便习惯改变的情况,及时到有资质的医院就诊,往往通过一个简单的直肠指诊就可以做出疾病的鉴别。

三.   直肠癌的检查方法

最简单临床检查方法是我们着重强调的直肠指诊。中国人低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的70%左右,绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;而据统计85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊。因此一旦患者出现便血、大便习惯改变等症状,均应行直肠指诊。可探查癌肿的部位,距肛缘的距离,癌肿的大小、范围、与周围脏器的关系等。

内镜检查包括在门诊即可进行的操作简便的肛门镜和乙状结肠镜检查。但诊断过程中必须进行纤维结肠镜检查以明确整个结直肠的情况,除外多发肿瘤,并且取若干组织进行病理学诊断。近年来发展的直肠腔内超声检查,利用带有超声探头的纤维内镜对病变区域进行探测成像,可以清楚地显示癌肿侵犯直肠壁的深度。有些早期直肠癌还可以在内镜下切除病变,避免了经腹手术的创伤打击。

直肠癌患者还应该进行CT或核磁共振(MRI)检查,通过薄层扫描及3D重建技术,可以清楚地显示癌肿所在的部位,大小,与膀胱、子宫等邻近器官的关系,有无肝脏转移等,有利于直肠癌的术前分期。

  四.直肠癌的手术方式

手术切除是直肠癌的最主要的治疗方法手术要力争做到规范的“根治性切除”,切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、全直肠系膜及四周可能被浸润的组织。最常用的手术方式包括两种:经腹直肠癌低位前切除术(Dixon手术)和经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。Dixon手术在切除肿瘤后,将肿瘤两端的肠管吻合,可以保留肛门;Miles手术须切除全部直肠及肛门周围组织,在左下腹实施永久性乙状结肠造口。

能否保留肛门往往是患者重点关注的问题。术式的选择要根据癌肿所在部位、大小、恶性程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。而其中最关键的因素是肿瘤的部位,即肿瘤距肛缘的距离。一般认为,距肛缘150px以上的中上段直肠癌可以行保留肛门的Dixon手术,而距肛缘150px以下的低位直肠癌,为保证切除范围足够(远端切缘要求距癌肿下缘2 cm以上),应行Miles手术。近年来,随着手术技巧和手术器械的改进,特别是各种一次性吻合器的发明和临床推广,手术操作更加便利、安全,使得超低位保肛成为可能。目前认为,对于肿瘤距肛缘125px的男性患者,以及肿瘤距肛缘100px的女性患者,均能安全地实施保肛直肠癌根治术。笔者所在的北京大学第一医院胃肠外科,多年来致力于直肠癌手术技术的完善,在保证治疗效果的前提下,不断挑战新的高度,已成功完成了数千例直肠癌手术,而超低位保肛手术和复发直肠癌手术是我科的特色。除可完成常规的开腹手术外,腹腔镜微创手术也日趋成熟,已占总病例的一半以上。近期,我院将引进国际最为先进的“达芬奇机器人”手术平台,将令直肠癌手术水平更上一层楼。

尽管保肛手术取得了令人瞩目的进步,但切除肛门的Miles手术仍然是治疗直肠癌不可或缺的重要术式。恨过患者一听到要切除肛门,永久造口(带粪袋),或是“痛不欲生”,或是“宁死不屈”,千方百计的请求医生保留肛门。诚然,永久性造口会给患者的日常生活带来相当程度的不便,但在不具备客观条件下勉强保肛,可能会引起更严重的后果。首先,如果肿瘤距肛缘过近,或肿瘤较大且恶性程度较高,勉强保肛可能会导致切除范围不够,术后局部复发的可能性大大增高。其次,过低位保肛的吻合难度高,肠管的吻合条件相对较差,容易发生吻合口缺血,愈合不良,以致吻合口瘘引发感染,被迫再次手术仍需造口。再有,肿瘤位置过低容易累及肛门括约肌,即使保留肛门,肛门的括约功能及排便反射都会受到影响。患者无法有意识地控制排便,出现腹泻,排便不尽,肛门坠痛,肛周皮肤周围糜烂溃疡等表现,令患者苦不堪言。时常有患者术前恳求保肛,术后又恳求造口的情况。因此,能否实施保肛手术要根据个人的实际病情,遵循医生的指导,不可一意孤行。真实的情况是,只要护理得当,相关造口知识到位,保持平和乐观的心态,造口是完全可以接受的。我院是全国最早开展造口专业研究、教学的医院,设置有日常造口专科门诊,并且每年开办全国造口学习班,推广造口护理的知识和经验。

直肠癌是消化道常见的肿瘤之一,根据病史、体检、影像学和内镜检查不难做出临床诊断,准确率亦可达95%以上。但多数病例在诊治过程中常有不同程度的延误,其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视,亦有医生警惕性不高的原因。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:①Ⅰ级亲属有直肠癌史者;②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;③大便隐血试验阳性者;④出现粘液血便、腹泻等直肠刺激症状者。对高危人群,应积极进行相关检查,重视直肠指诊的排查,做到早诊断早治疗。


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陈国卫 副主任医师

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