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典型病例

慢性食道炎、疣状胃炎、结肠炎案

发表者:郭喜军 2939人已读

患者杨某某,男,43岁,河北省元氏县人,主因胃脘部疼痛伴腹痛三年,加重半年就诊。现自觉胃脘部疼痛不适,餐后自觉小腹部隐痛不适,舌质红,苔黄厚腻,脉细滑。一月前在当地医院查电子胃镜结果示:慢性食道炎、贲门炎、疣状胃炎。电子结肠镜结果示:结肠炎。西医诊断为:慢性食道炎、贲门炎、疣状胃炎、结肠炎。中医诊断为:胃痛、腹痛。证型:湿热蕴结、浊毒内蕴。此乃由于外邪干胃,导致脾胃功能受损,日久则脾胃运化失常,湿热、浊毒蕴结于内,脾虚运化失常,阳气不得向下布散,经络气血阻滞所致。故借用小柴胡汤加味治疗,宣通气机,通条脏腑。河北省中医院脾胃病科郭喜军

 

   杨某某,男,43岁。

初诊(2009年6月11日):三年前患者因常吸烟、饮酒等出现胃脘部疼痛,经常餐后症状明显,未在意也未曾治疗。半年来患者症状持续加重,胃脘部隐痛不适,餐前餐后都出现疼痛,嗳气较多,偶有恶心干呕,轻微烧心反酸,一月前在当地医院查电子胃镜结果示:慢性食道炎,贲门炎,疣状胃炎。电子结肠镜结果示:结肠炎。给予中药口服治疗,症状好转。后患者又停药,今症状加重遂来我院就诊。现自觉胃脘部持续隐痛,嗳气,烧心反酸,食欲较前减少,口干口苦,餐后有时伴小腹部疼痛,按之压痛明显。纳差,每天晨起5点解大便,日一次,质稀不成形,夜寐欠安。舌质红,苔黄厚腻,脉细滑。此乃由于邪气犯胃,胃失和降,浊毒蕴结于内,故拟用小柴胡汤加味治疗。

    处方:

  柴胡12g    黄芩9g    当归9g    白芍30g    石菖蒲12g    郁金12g    苏叶9g

  黄连6g     淸夏6g    竹茹12g   广木香6g  青陈皮各15g  千里香12g   枳实12g

  川朴12g    瓜蒌12g   百合15g   乌药9g     白寇仁12g    砂 仁6g   焦三仙30g

  大腹皮15g  莱菔子12g   内金9g    姜黄9g   荜 拨12g

      给予7剂口服,日一剂,水煎服,分早晚两次服用。

 

二诊(2009年6月18日):患者诉胃脘部仍隐痛伴胀满,食欲较前稍增加,偶嗳气,口干口苦,精神状态欠佳,大便1—3次每日,舌质红苔黄厚腻,脉沉滑。于上方去百合、乌药加佩兰12,八月札12,隔山消12,白残花12,白梅花12,继服7剂。

 

三诊(2009年6月25日):患者自觉胃脘部胀满明显减轻,但遇凉后仍感隐痛,食欲增加,仍有嗳气,晨起口干明显,大便1—2次每日,质偏稀,舌质红苔薄黄,脉沉。于上方去大腹皮、莱菔子,加花粉15,袔子12,石榴皮12,继服7剂。

 

四诊(2009年7月2日):患者诉胃脘部隐痛基本消失,仍有轻微胀满不适,偶有嗳气,,口干不显,大便可,日1次,质稍偏稀,舌质红,苔薄白,脉沉。于上方去天花粉,加苦参6,公英15,继服15剂。口服中成药安胃片、枳术宽中胶囊。

 

五诊(2009年7月17日):患者诉症状基本稳定,胃脘部无明显不适,但偶有嗳气,纳可,二便调,舌质红,苔薄白,脉沉。于今日复查电子胃镜示:慢性浅表性胃炎。上方继服30剂,并口服中成药安胃片、茵连和胃颗粒。

   

按:《寿世保元 心胃痛》中曰:“胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎赙,复食寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛。”本病例患者中因长期烟酒刺激,外邪干胃,导致脾胃功能受损,日久则脾胃运化失常,湿热、浊毒蕴结于内,脾虚运化失常,阳气不得向下布散,故见小腹疼痛,大便质稀,不成形。方中以小柴胡汤为主方,宣通气机,恢复脾胃运化功能,并配伍凉血化湿、行气降浊之品,使脾气升,浊毒除。

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发表于:2012-12-11 20:10

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