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郭雅明
郭雅明 主任医师
河南省洛阳荣康医院 中西医结合精神科

失眠

每年的3月21日是世界睡眠日,生理因素和心理社会因素造成的睡眠问题直接影响人们的生活质量,睡眠不良已经成为当代社会影响人们身体健康的重要因素之一。河南省洛阳荣康医院(河南第二荣康医院)中西医结合精神科郭雅明

失眠通常指入睡困难或维持睡眠障碍(易醒﹑早醒和再入睡困难),导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体质量需要,明显影响日间社会功能或生活质量。失眠是最常见的睡眠问题,愈来愈多的年轻人睡眠不足,出现慢性睡眠剥夺。

全球约38.1%的人群有睡眠困难,约10%以上存在失眠(入睡或保持睡眠困难),另有1%~2%的人群诉述白天过度睡眠。失眠常随年龄增长而增多。老年人以睡眠不实、清晨早醒为主,而年轻人以入睡困难居多。睡眠药物的处方和应用女性多于男性,尤其是老年女性,可能是因为女性对情绪紊乱导致的失眠较为敏感,且医师描述睡眠障碍较为精确之故。

可见睡眠障碍在人群中的患病率并不低。我国最近统计显示,失眠发病率高达40%以上,可能与我国经济快速发展带来的文化变化有关。根据北京协和医院神经科门诊的统计,睡眠障碍约占门诊病人总数的50%~60%左右。各科开镇静安眠药的处方数占全天处方数的6.8%~9.2%,其中80%以上是苯二氮卓类药物。

失眠给全球经济﹑环境 人类的生命安全带来的影响是极其巨大的,美国三里岛核电站泄漏事故﹑前苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故和美国“挑战者号”航天飞机爆炸,以及全球每天都有数以千计的人死于车祸等,均与操作者失眠或缺睡有关。

世界卫生组织(WHO)指出,通常的情形是“医生不去问,病人也不讲”,只有半数的失眠患者是被医生诊断的。因此,临床医生应高度重视病人的睡眠问题。

引起失眠的原因很多,包括躯体﹑生理﹑心理﹑精神及药物性等(用5P表示)。

①躯体性原因如关节痛﹑肌痛﹑心悸﹑气短﹑咳嗽﹑瘙痒和尿频等躯体症状导致失眠,睡眠呼吸暂停综合征也是这类原因;

②生理性原因如时差﹑车船飞机上睡眠环境变化﹑卧室内强光﹑噪音﹑室温过高或过低等引起失眠;

③心理性原因:焦虑和抑郁伴失眠,焦虑以入睡困难为主,抑郁以凌晨早醒为主;

④精神性原因包括精神分裂症﹑反应性精神病等精神疾病;

⑤药物性原因中枢兴奋药如苯丙胺﹑利他林等导致失眠。长期服用安眠药一旦戒断也会出现戒断症状,睡眠浅,恶梦多等。

美国国家卫生研究院(NIH,1983)的失眠分类是:

①短暂失眠通常持续数日,由于突发情景性紧张引起,如住院治疗﹑手术等;

②短期失眠持续1-3周,与环境因素或紧张有关,如失恋﹑工作压力﹑面临考试﹑戒断烟酒﹑乘飞机远程旅行时差变化等;

③长期失眠持续3周以上,多因焦虑症﹑抑郁症及慢性疼痛(如头痛﹑神经痛),以及各种类型睡眠呼吸暂停﹑不安腿综合征和药物依赖等引起,心绞痛﹑心律失常患者常因担心夜间疾病发作时孤立无援而害怕睡眠。此分类对选择适当的心理及药物治疗是有用的。

一﹑心理生理性失眠

心理生理性失眠是患者过分注意睡眠问题引起失眠。

病因及发病机制】失眠症的病因,一般可分为四类:

1.躯体原因

如关节痛、肌痛、心悸、气短、尿频、频频咳嗽、咯痰、搔痒不止等躯体症状均可导致失眠。又如睡眠呼吸暂停综合征、睡眠‐觉醒节律紊乱等都能使病人夜间醒转,影响睡眠质量,病人通常并不意识到这种疾病的存在,必须由医师确立诊断。

2.环境因素

卧室内强光、噪音、过冷、过热等都使人难以安睡。旅差时的时差变换、车船飞机上睡眠环境的突变也易引起失眠。、

3.精神心理原因

失眠常为焦虑和抑郁的伴发症状,正常人也可发生,但为一过性的。焦虑症病人多半为入睡困难,入睡潜伏期超过30min,或是易于醒转,夜间一般醒转2次以上。抑郁症病人则以清晨早醒为主,半夜或凌晨醒来,多思考不愉快的经历或事件,使抑郁更加重。睡眠多导仪检查可发现NREM Ⅲ、Ⅳ期减少,Ⅰ、Ⅱ期增加,醒觉次数增多,REM潜伏期延长,时间缩短。

4.药物因素

不少中枢兴奋剂均可引起失眠,如苯丙胺、咖啡碱、麻黄素、氨茶碱等。长期服用安眠药可使NREM Ⅲ、Ⅳ期睡眠增加、REM减少,但停药后NREM Ⅲ、Ⅳ期反跳性减少、REM反跳性代偿,使病人睡眠变浅、恶梦频频。

任何原因引起的情绪应激均可诱发失眠,常发生于突发生活事件如精神创伤﹑患病或工作挫折时。患者由于过分地关注自身睡眠问题而不能入睡,产生躯体紧张和习得性阻睡联想,后者在发病中起主导作用,这两种因素互为强化可干扰睡眠。随时间延长患者关注程度逐渐强烈,睡一个好觉成为期盼和奢望。抑郁﹑疼痛﹑过度思虑和入睡环境干扰等可成为习得性阻睡联想的促发因素,这些因素消除后失眠可能依然存在或逐渐变为低质量睡眠。

临床表现

1﹑青年期起病,中年期逐渐增多,儿童罕见,女性常见。约占失眠患者的15%。患者愈不能入睡时愈试图使自己睡着,愈接近睡眠时愈显得兴奋或焦虑,形成恶性循环。试图入睡的意念成为失眠的驱动因素,看电视或看书时却可能轻松入睡(无意识入睡)

2﹑导致失眠的外在因素包括持续存在难以产生睡意的环境和缺乏睡眠相关行为的联想。由于失眠与睡眠环境﹑睡眠时间﹑睡眠行为刺激的反复联系,产生与睡眠不协调的过度唤醒。卧室成为条件性唤醒的重要因素,只要在自己卧室内就可整夜睡不着,若变换睡眠环境或时间,如在客厅沙发上或旅馆便能够较好地入睡,患者对此感到十分困惑,这恰与睡眠正常的人在陌生环境中不能很好入睡的现象相反,称为首夜颠倒效应

3﹑晨起后头脑不清晰,感觉程度不等的不适﹑焦虑﹑急躁﹑疲劳和情感压抑,常表现消极和精力不足,注意力﹑警觉和对食物关注下降。病程持续数年或数十年。有些患者发生催眠药过量﹑依赖﹑成瘾或酗酒等,或滥用兴奋剂试图控制白天的疲劳。

4 多导睡眠图显示睡眠效率降低,睡眠潜伏期和非快速眼动睡眠 (NREM)睡眠1期延长,觉醒次数增多,非快速眼动睡眠(NREM)睡眠3﹑4期缩短,肌肉紧张和首夜颠倒效应等。

诊断

诊断根据患者有习得性阻睡联想,对卧室或睡眠相关行为条件性唤醒,可具有无意识入睡﹑躯体紧张和首夜颠倒效应等特征,可与其他类型失眠并存。

1《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)中有关睡眠与觉醒障碍的分类(2001年)

非器质性失眠障碍指各种心理社会因素引起的非器质性失眠与觉醒障碍,不包括脑器质性病变或躯体因素引起的睡眠与觉醒障碍,包括各种非器质性睡眠与觉醒障碍及睡眠觉醒节律紊乱。

1.1失眠症

是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏、或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁,或恐惧心理,并导致精神活动效率下降,妨碍社会功能。

【症状标准】

(1)几乎以失眠为惟一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡,醒后感不适、疲乏或白天困倦。具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

【严重标准】

对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

【病程标准】至少每周发生3次,并至少已1个月。

【排除标准】排除躯体疾病或是精神障碍症状导致的继发性失眠。

【说明】如果失眠是某种躯体疾病或是精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一部分,不另诊断为失眠症。

1.2嗜睡症

1.3睡眠—觉醒节律障碍

1.4睡行症

1.5夜惊

1.6梦魇

1.7其他或待分类非器质性睡眠障碍。

2.《国际疾病分类》第十版(ICD-10)中“精神与行为障碍分类”内有关睡眠障碍的分类(1992年)

睡眠障碍列于“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 ”项下(属F51编码),内容为:

非器质性睡眠障碍

非器质性失眠症

非器质性嗜睡症

非器质性睡眠-觉醒节律障碍

睡行症(夜游症)

睡惊症(夜惊)

梦魇

其他非器质性睡眠障碍

非器质性睡眠障碍,未特定。

3.美国《精神障碍的诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)有关睡眠障碍的分类(1994年)

3.1原发睡眠障碍

(1)睡眠异常

1)原发失眠

2)原发过度睡眠

3)发作性睡病

4)与呼吸有关的睡眠障碍

5)睡眠的昼夜节律障碍

6)睡眠异常,未特定

(2)睡眠相关异常

1)恶梦障碍(梦魇)

2)睡惊障碍

3)睡行障碍

4)睡眠相关异常,未特定

3.2与其他精神障碍有关的睡眠障碍

(1)与某病(注明)有关的失眠

(2)活性物质(注明)所致的睡眠障碍

 (有关诊断要点和说明从略)

4.睡眠障碍的诊断

4.1病史收集

由于睡眠障碍的病史较特殊,而且有些症状病人本身不一定体验到,所以常要询问患者本人及其配偶、父母、亲友等,下述病史问卷较实用。

姓名:

检查日期:

请仔细阅读后,在有关括号中打√,或给予简短的回答:

有         无

(1)你在白天感到睡意或有睡眠病发作吗?                (    )   (    )

(2)你在白天午睡吗?                                 (    )   (    )

(3)你在白天集中注意有困难吗?                        (    )   (    )

(4)你上床后入睡有困难吗?                            (    )   (    )

(5)你夜间常醒吗?                                    (    )   (    )

(6)你夜里醒几次?                                   (    )   (    )

(7)你早上醒得早吗?                                 (    )   (    )

(8)你睡眠不好有多长时间?你觉得有什么原因?     

回答:

(9)请谈谈你夜间睡眠情况(睡眠时间、质量等)

回答:

(10)你在周末的作息制度和平时一样吗?                 (    )   (    )

(11)家中别人是否干扰你的睡眠?                       (    )   (    )

(12)你在夜里是否有规律地被疼痛弄醒或上厕所?         (    )   (    )

(13)你的工作是否经常倒班或出差?                     (    )   (    )

(14)你喝含咖啡的饮料吗?(咖啡、茶、可口可乐等)     (    )   (    )

(15)除了睡眠困难之外,你还有别的病吗?

回答:

(16)你吃哪些安眠药?(请写明剂量,次数和用了多久)

回答:

(17)你还用别的什么药?(请写明剂量,次数和用了多久)

回答:

(18)你曾经患过抑郁、焦虑或类似疾病吗?               (    )   (    )        

(19)你打鼾吗?                                       (    )   (    )

下述问题问配偶

(1)你的配偶打鼾吗?                                 (    )   (    )

(2)你的配偶夜里睡眠时经常停止呼吸吗?                (    )   (    )

(3)你的配偶在睡眠时腿老动吗?或是常常踢你?          (    )   (    )

(4)你有没有睡眠疾患,请说明

回答:

4.2体格检查

(1)常规的内科检查和神经系统检查应仔细操作,并记录在案。

(2)耳鼻喉科和口腔科检查有助于了解上气道有无阻塞现象。

(3)神经心理学检查如记忆、认知、智能和情感等量表检测对了解病人的精神心理状态很重要,必要时可选择部分量表进行测试。

4.3睡眠多导仪检查

目前是睡眠实验室最主要的诊断工具,系由多用脑电图仪经改装而成,能记录脑电、眼球运动、肌电、心电、呼吸和血氧饱和度等数据。

(1)脑电:采用2支笔记录中央区的脑波,观察α波(8-13cps)、β波(﹥13-24cps)、θ波(4-7cps)、δ波(﹤4cps)出现频度来区分NREM和REM。

(2)眼球运动:电极置眉弓上下观察眼球运动,直接区分NREM和REM。

(3)肌电:电极置于颏部,主要观察肌张力情况。

(4)心电:观察肢体导联Ⅱ时心电图。

(5)呼吸:北京协和医院用热敏电阻,间接测定呼吸率和气流,只做定性结果。

(6)血氧饱和度:北京协和医院采用Ohmeda3 700脉搏氧饱和度仪测定,这种经皮肤测定的血气分析比较简单、方便,对病人无创伤,作为监测手段较实用,但精确性较差。

二﹑其他常见的失眠

1﹑睡眠卫生习惯不良  由于各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯导致睡眠紊乱,如睡眠时间无规律﹑午睡或卧床时间过多﹑卧室光线过亮﹑温度过高或过底﹑噪音过大,以及睡前从事易兴奋活动,如阅读小说﹑观看情节复杂影视剧﹑进行强体力或脑力活动﹑饮用咖啡和饮酒等。纠正不良睡眠卫生习惯与环境后,失眠可缓解。

2抑郁障碍相关性失眠  抑郁心境和缺乏动力是突出表现,患者常主诉高兴不起来﹑心情压抑﹑兴趣索然﹑沮丧﹑孤独﹑疲劳﹑注意力不集中﹑学习能力下降﹑对工作无热情和信心﹑对未来悲观失望和自我评价过低等。可伴各种疼痛﹑心悸﹑胸闷﹑食欲减退﹑腹部不适﹑便秘和多汗﹑早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻。

3﹑焦虑障碍相关性失眠  日间表现心烦意乱﹑烦躁﹑易激惹﹑紧张和恐惧不安等,以及头痛﹑头晕﹑无力﹑恶心﹑厌食﹑尿频﹑面红﹑出汗﹑心悸﹑胸闷﹑气短和颤抖等躯体症状。焦虑性失眠典型表现入睡困难或易醒,常从梦中惊醒出现恐惧感,使患者无法入睡或不能持续睡眠。

焦虑性失眠以入睡困难为主,抑郁性失眠以凌晨早醒为主。

4﹑睡眠调节性障碍  是急性应激﹑冲突或环境变化导致的短暂性睡眠障碍。个体平时对心理刺激﹑环境变化﹑内心冲突和季节变化适应困难。通常起病较急,表现出失眠,常伴焦虑﹑易激惹,严重者影响社交和职业功能。随应激源消除或逐渐适应而睡眠好转。

5﹑主观性失眠  是睡眠状态感知不良。患者坚信自己“失眠”,并能具体描述为入睡困难﹑睡眠不足或完全失眠,可有焦虑﹑抑郁症状,但多导睡眠图显示睡眠时间与睡眠结构正常。患者主观与客观睡眠的不一致性,具有诊断意义。

6﹑强制入睡性睡眠障碍  由于父母或照护不适当地强迫儿童就寝,导致孩子应就寝时故意拖延或拒绝上床,如要求喝水﹑上卫生间﹑讲故事或感到害怕等,引起入睡延迟。只有照护者采取训斥﹑威吓或殴打等强制措施才能较快入睡,以至以后不用强制手段便不能入睡。睡眠不足可出现情绪不稳﹑烦躁﹑易激惹﹑注意力不集中和学习能力下降等,但随年龄增长可逐渐好转。

7﹑入睡相关性障碍  指入睡需要某些不恰当的条件或环境诱导,如6个月以上婴儿或儿童入睡时需喂奶或吸吮奶嘴﹑拍背或摇动等,成人入睡时需开着电视机﹑收音机或电灯等,否则可入睡困难,如醒来后这些条件不复存在时则再入睡困难,可随年龄增长自行好转。

﹑失眠的治疗

由于失眠的原因较多,治疗上既有共同点,也有不同点,明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施。

首先要建立良好的睡眠习惯,逐步纠正各种影响睡眠的行为与认知因素;其次要重建正常睡眠模式和恢复正常睡眠结构,摆脱失眠困扰。

1﹑非药物治疗治疗失眠症

首先应强调睡眠卫生,特别是一过性或短暂性失眠通过这些措施可望得到解决,具体方法有下述几点:

(1)睡眠卫生教育:

包括:

①规律的作息时间,无论前晚何时入睡,早晨都应按时起床,周末和假日也保持通常的上床和起床时间;

②安静﹑舒适和安全的睡眠环境,保证安心入睡;

③不在床上阅读和看电视;

④每日适度规律的运动,但不要要睡前2小时内进行;

⑤晚餐后不饮酒﹑咖啡和茶﹑不吸烟,睡前不要过多饮食;

⑥如上床20分钟仍不能入睡,可起来做些单调的事情,待有睡意时再上床,睡不着时不要经常看时间;

⑦失眠者尽量避免白天小睡或午睡;

(2)心理治疗

1) 认知治疗:用认知理论改变患者对睡眠和失眠的认知信念及态度偏差,如有些失眠患者常以8小时作为正常睡眠的标准,否则即使精力充沛也认为没睡好;他们过分关注失眠的不良后果,愈临近睡眠时间就愈感到紧张,因担心失眠而恐惧。应使患者了解,8小时只是人类平均睡眠时间,并非每个人都必须达到的金标准,即使睡眠时间不足8小时,但只要次日精力充沛即为正常。

2) 行为治疗:用行为学原理帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠之间形成的条件反射,学会精神和躯体放松疗法。

睡眠限制疗法:主要针对心理生理失眠。通过缩短卧床时间(但不少于5小时)增强睡眠的欲望,提高睡眠效率。(睡眠效率=实际总睡眠时间÷睡在床上时间×100%,正常值为95%左右)。当睡眠效率增至90%以上时,可每日增加15分钟卧床时间,效率低于80%时每日减少15分钟卧床时间,效率为80%~90%可保持卧床时间不变。 

刺激控制疗法:是有效的治疗方法,包括:①只在有睡意时才上床;②上床后不做睡眠以外的事;这两条意在加强上床与尽快入睡的条件反射;③卧床20分钟仍不能入睡,可起床去另一房间做些单调的事,出现睡意时再回卧室;④仍不能入睡或夜里醒来10分钟后仍不能入睡,可再重复③;⑤无论一夜睡多少时间,每天早晨都用闹钟定时起床;⑥日间不午睡或小睡。⑤和⑥有助于逐步建立规律的睡眠,或许第1周睡眠变得更糟,但只要坚持下去会有疗效。

(3)时相治疗:人类生物钟每天有1~2小时的调整空间,正常睡眠觉醒周期存在易向后调整的倾向,因此可将睡眠时间人为地调整为期望的时限范围。时相治疗通常用于治疗睡眠时限延迟或提前的患者。

(4)光照治疗:主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。

2药物治疗

药物治疗应当作为治疗失眠症的辅助方法。理想的安眠药最好符合下述条件:

①能很快催眠,

②对睡眠结构不造成紊乱,

③无宿醉作用,

④对记忆无损害,

⑤无呼吸抑制作用,

⑥不引起药物依赖,

⑦与酒精和其他药物无相互作用。可是目前市场上出售的安眠药难以完全符合这些要求。

(1)镇静催眠药临床特点

1) 苯二氮卓类(BZD):

口服吸收良好,经肝脏代谢。

作用机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关,能迅速降低觉醒﹑诱导入睡﹑延长睡眠时间及提高睡眠质量。苯二氮卓类为一组抗焦虑药,其作用机制与增强中枢神经系统抑制性神经递质γ氨基丁酸(GABA)有关,动物实验证实,BZ受体、GABA受体和氯离子通道组成一个大分子聚合体。当BZ与BZ受体结合后,激活GABA的调控蛋白(GABA modulin),其抑制GABA的作用减弱,于是GABA受体活化,结果使氯离子通道开放,大量氯离子内流,使细胞膜超极化,从而产生中枢抑制作用。临床上BZ对各睡眠相均有作用,可缩短睡眠潜伏期,减少夜间睡眠中的觉醒次数,NREMⅠ期缩短,Ⅱ期延长,Ⅲ、Ⅳ期明显缩短,REM时间缩短,但周期增多,所以总的REM时间增加,使用BZ作为催眠或安眠药取决于几个因素:

①活性代谢产物,如代谢产物有活性则药物的作用时间明显延长。如安定的代谢产物活性高,其作用时间可延长到90~100小时。

②清除半衰期。按清除半衰期长短可把BZ分为超短效、短效、中效、长效几类。临床上应根据睡眠障碍的情况来决定用哪类BZ,如入睡困难应用超短效类BZ作为催眠用;夜间易醒、恶梦频频应用短→中效BZ,以加深睡眠;清晨早醒则应用中→长效BZ,起到延长睡眠作用,因此不应一概而论。

③年龄因素。新生儿和老年人肝脏功能欠佳,对药物的代谢减慢,故使用时宜谨慎。

常用超短效BDZ有:

三唑仑,清除半衰期(T1/2)0.5~3小时;

咪唑安定,(T1/2)6~11小时;

去甲羟安定,(T1/2)5~12小时;

佳静安定,(T1/2)8~12小时。

中效BZ有:

去甲氯羟安定,(T1/2)8~15小时;

硝基安定,(T1/2)8~15小时。

长效BZ有:

安定(T1/2)50~100小时;

氟安定,(T1/2)30~50小时;

舒乐安定,(T1/2)18~24小时。

苯二氮卓类对肝、肾、血液、心、肺等内脏毒副作用小,安全性高,因而从60年代迄今在临床上应用广泛。但长期应用发现该类药物有其不可忽视的弊端,一是影响近记忆和认知功能,另一是药物依赖,后者应格外重视。北京市曾调查6567名人群,发现107名(16.29%)有药物依赖,主要为BZ,使用率为61.82%,而药物主要来自医院处方。所以从90年代以来BDZ做为镇静安眠药已逐步减少,而更多地应用佐匹克隆类。

苯二氮卓类包括:

①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,对入睡困难有效,如咪达唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam);

②短效:对预防易醒有效,T1/2为8~12h,如替马西泮(Temazepam)、奥沙西泮(Oxazepam)、阿普唑仑(Alprazolam)等;

③中效:T1/2为8~15h,如劳拉西泮(Lorazepam)、硝西泮(Nitrazepam)等;

④长效:如艾司唑仑(Estazolam)T1/2为18~24h,氟西泮(Flurazepam)T1/2为30~50h,地西泮(Diazepam)T1/2为50~100h,长半衰期药物易发生蓄积。

应注意BZD均有依赖性,且半衰期愈短,愈易成瘾,出现成瘾时间愈短。还应注意三唑仑起效快,无蓄积和后遗作用,但半衰期短易产生早醒和白天焦虑,可能误认为剂量不足,不断加量而形成依赖,导致停药后反跳性失眠和焦虑加重。

2)运用BDZ药物的注意事项

①老人需注意安定类药物的镇静作用

服用安定类药物是否会上瘾是患者和家属最为关心的问题,这也是临床使用药物要充分考虑的问题,需重视BDZ药物使用时的确有过度镇静作用、耐受性和致依赖作用。

镇静作用。通常失眠的患者都伴有不同程度的焦虑,BDZ具有镇静催眠和抗焦虑作用,故也常用于治疗失眠,有较好的疗效,镇静作用成为一种常见的不良反应,尤其是老年患者镇静作用更明显,部分药物如氯硝西泮有明显的肌松作用(无力症状),服用BDZ后次日常有疲倦、思睡,容易跌倒意外受伤。特别是在使用时间长的药物如氯硝西泮、氟西泮时,更需注意过度镇静引起跌倒的可能。

②什么是安定类药物的耐受性

使用过BDZ药物的患者常有这样的体会,初始几次用药的效果特别好,但反复使用后疗效逐渐减弱,甚至到后来就无效了,这个过程就是对药物的耐受,产生耐受最主要的原因是经过中枢神经系统受体和受体后调节,药物产生的效应逐渐减弱。由于药物耐受性的产生,要达到同样的疗效要么换用更为强效的药物,要么增加用药的剂量,临床上有用药达正常使用剂量数倍或数十倍的患者,但剂量加大的同时也可能带来药物滥用和不良反应加剧等后果。为了避免药物耐受性的产生,可以进行药物的替代,比如可以交替使用作用机制不同的催眠药物,用药的剂量应严格遵医嘱,在症状缓解后及时减少BDZ应用的剂量或逐渐停用。

③什么是安定类药物的依赖性

BDZ长期服用确会产生依赖,其中包括躯体依赖和精神依赖,产生躯体依赖后如果突然停药可产生明显的戒断症状,如失眠、焦虑、紧张、不安、流泪、畏光、头痛、震颤甚至癫痫样发作等。精神依赖就是患者对药物的渴求非常强烈,虽然他们认识到药物对身体、家庭和社会的危害性,仍千方百计地去获得药物,BDZ的精神依赖较少见。而BDZ引起躯体依赖的发生率取决于药物的种类、剂量和疗程,相对而言,高效和作用时间短的药物更易产生依赖,突然停药更易产生戒断反应,比如三唑仑、咪达唑仑,这也是三唑仑被淘汰的主要原因。对于中、长作用的药物,估计持续用药6个月以上患者中有5%~50%产生依赖。但有一项大规模的社区调查,发现在使用阿普唑仑的患者中所用的药物剂量并未相应加大。同时有一项对66位焦虑药物治疗专家的调查,多数认为BDZ致依赖和滥用的倾向相对低。但为慎重起见,目前国内仍将BDZ作用II类精神药物加以严格管理。

临床也常见有患者本来服用低剂量的BDZ,但一旦停用就出现失眠、紧张不安,很难用药物的戒断症状来解释,可能只是觉得需要这类药物而已,或者担心药物减少后会出问题,这和特定的性格特点和心理承受能力有关。如果出现短效药物停药后的戒断症状,一般可以采用中长效的药物替代治疗,再逐渐减少剂量。

④使用安定类药物时怎样预防依赖的发生

DZ有致依赖的作用,一旦产生依赖后,治疗也比较麻烦。在使用此类药物时注意预防依赖的发生,医生应注意处方药物的种类、剂量、疗程,患者不可以随意加量和突然停用药物,对于有物质依赖(如:酒精、毒品等)病史者更应注意。对于老年失眠患者来说,特别是伴有焦虑患者,在使用BDZ治疗的同时可以合并丁螺环酮和新型抗抑郁药物治疗,在24周的时间内代焦虑症状缓解后逐渐停用BDZ,由于丁螺环酮和抗抑郁药物的抗焦虑疗效起效一般需要24周的时间,这样用药的方法一方面发挥BDZ起效快 的优点,同时弥补了新型药物起效慢的优点,更为重要的是这样有助与预防BDZ药物的滥用和依赖。总之,如果用药合理,安定类药物并不容易产生依赖,在专科医生的指导下使用是足够安全的。

2)非苯二氮卓类(佐匹克隆类):

佐匹克隆类的化学结构和苯巴比妥类与苯二氮卓类都不相同,但也具有催眠镇静作用,被称为第三代镇静催眠药。

其作用机制和BZ相仿,主要是增强中枢抑制性神经递质GABA的作用,其作用位点位于GABA受体复合体的α亚单位上。ZP口服常规剂量(7.5mg)很快吸收,血药在30~100min内达到峰值,1小时后95%药物被完全吸收。清除半衰期(T1/2)为3.5~6.5小时(平均5小时)。在最后剂量吸收后的24~48小时,100%的药物和代谢产物被排泄完。临床上ZP缩短睡眠潜伏期,明显减少夜间睡眠觉醒次数,NREMⅠ期缩短,Ⅱ期延长,Ⅲ、Ⅳ期也延长,对REM的作用结论不一致,有些报告认为ZP可延长REM时间,有的却认为可缩短,但一致看法是ZP能推迟REM第一次周期出现的时间。

ZP的药物依赖是当前关注的问题。一项16周连续服ZP的报告未发现耐受性增高现象。和BDZ作双盲对照的临床报告,发现BDZ在突然停药后都出现戒断症状,而ZP则没有出现。所以不少作者认为ZP反跳作用很轻,长期服药后可以突然停药而不需要逐渐减量。

ZP对内脏毒副作用少,服药后次日也无宿醉现象,催眠作用好,现在已有逐渐取代BDZ之势。国内现有忆梦返供应,另一药物佐匹坦正在做临床观察。包括唑吡坦(Zolpidem)、佐匹克隆(Zopiclone)和扎来普隆(Zaleplon)。药理作用是通过选择性与中枢神经系统GABAa受体的ω1或ω1、2受体亚型结合,增加GABA传递,抑制神经元激活。唑吡坦受体专一性强,选择性作用于镇静有关的ω1受体,小剂量即可缩短入睡时间,延长睡眠时间,不影响睡眠结构;较大剂量使NREM睡眠第2、3、4期延长,REM睡眠期缩短,不引起肌肉松驰;由于半衰期短,吸收迅速,不蓄积,后遗作用少,对白天影响轻微。

3)巴比妥类:选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性。催眠为剂量相关性。由于易产生耐药性和依赖性,中等剂量抑制呼吸,为第一代的镇静催眠药。目前很少用于治疗失眠。

(2)不同失眠类型的药物选择

1)入睡困难:选用诱导入睡作用快速的药物,主要是短半衰期镇静催眠药,唑吡坦的疗效较好,其他如三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆和水合氯醛等。

2)夜间易醒:选择能延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠期药物,上半夜易醒者选择短半衰期药物,如咪达唑仑、三唑仑和阿普唑仑等,下半夜易醒者选择中或长半衰期药物,如艾司唑仑、硝西泮和氟西泮等

3)早醒:多见于抑郁症患者,在治疗原发病同时可选用长或中半衰期镇静催眠药,如地西泮、艾司唑仑、硝西泮和氯硝西泮等

(3)应用镇静催眠药注意事项

 ①确定失眠原因,掌握药品适应证和禁忌证,例如,催眠药可导致睡眠中低血氧症,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征禁用;避免与中枢抑制剂(如酒精等)合用,儿童慎用,哺乳期妇女及孕妇忌用;

②用药剂量个体化;

③使用最小有效剂量,短期(2~4周)处方或间断用药,有效后逐渐减量与停药,以减少复发和可能的戒断反应;

④了解患者用药史有助于正确选择药物,注意长半衰期药物对从事机械、驾车人员的潜在风险;

⑤由于肌肉松弛作用或起效快,服药后应立即上床;

⑥及时评估疗效,以免产生依赖性与耐受性;

⑦警惕抑郁症患者自杀危险;

⑧注意毒副作用,尤其是肝肾功能减退患者。

服用安眠药应根据病人的睡眠需求用药,只是在出现失眠的晚上用药。可每日用药,但最好不是每日,而是间断地非连续用药,采取按需用药的原则(as needed treatment)。

(4)非镇静催眠药在失眠治疗的应用

1)抗精神病药:

作为强安定剂可用于精神症状伴失眠患者,如谵妄、精神分裂症等,可控制兴奋躁动,又有过度镇静作用。氯氮平、奋乃静等治疗慢性失眠虽疗效较好,但可能出现难以处理的副作用,应尽量不用或由精神病专家处方。

2)抗抑郁药:

三环类(阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麦普替林等),双重作用类(如万拉法辛和米氮平)和盐酸曲唑酮等由于多受体作用(阻断ACh和H1受体),具有镇静催眠效应,对抑郁性失眠可起到“一举两得”的疗效。然而,当抑郁和失眠症状缓解消失时,镇静作用就变为不良反应,此时应调整剂量或换用无镇静作用的药物。

应注意的是,抑郁症的一线治疗药物5-羟色胺再摄取抑制剂对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西汀和氟伏沙明有镇静作用),甚至治疗早期可加重失眠和焦虑症状,故治疗之初应合用苯二氮卓类。如失眠突出、焦虑不明显,非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定,并可减少耐受性和依赖性。盐酸曲唑酮抗抑郁作用虽有限,但对抑郁性失眠有效。

四 中医对失眠症的论述

失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟,醒后常见神疲乏力,头晕头痛,心悸健忘及心神不宁等。

失眠是临床常见病症之一,虽不属于危重疾病,但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康,并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风(也就是心脑血管性疾病)等病证。顽固性的失眠,给病人带来长期的痛苦,甚至形成对安眠药物的依赖,而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体腑脏气血的功能,常能明显改善睡眠状况,且不引起药物依赖,更不会引起医源疾患,因而受到患者的欢迎。

失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”,《难经》称为“不寐”。《内经》记载失眠原因有三。

①其他病证影响。如咳喘、呕吐、腹满等,使人不得安卧。

②为邪气客于腑脏,卫气不能入阴所致。

③腑脏损伤,阴阳不和,则夜寐不安。

《素问·逆调论》还记载有:“胃不和则卧不安”,后世医家延伸为凡脾胃不和,痰湿、食滞内扰,以致寐寝不安者均属于此。

汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠,至今临床仍有应用价值。

《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”五个方面。

《医效秘传·不得眠》将病后失眠的病机分析为“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠。心主血,大下后则阴气弱,故不眠。热病邪热盛,神不清,故不眠。新瘥后,阴气未复,故不眠。若汗出鼻干而不得眠者,又为邪入表也。”

失眠是以不能获得正常睡眠,以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。由于其他疾病而影响睡眠者,不属本篇讨论范围。西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辩证论治。

【证候特征】

失眠以睡眠时间不足,睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。其中睡眠时间不足者可表现为入睡困难,夜寐不酣,或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够,致使醒后不能消除疲劳,表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘,甚至心神不宁等。由于个体差异,对睡眠时间和质量的要求亦不相同,故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量,更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。心火、肝火、痰热等失眠实证及阴虚火旺失眠均表现为舌红、脉数,其中心火炽盛者,心烦不寐,口干舌燥,舌尖红苔薄黄而脉数有力;肝郁化火者,急躁易怒不寐,头胀头晕,舌红苔薄黄,脉弦数;痰热内扰者,胸闷心烦不寐,泛恶喛气,舌红苔黄腻,脉滑数;阴虚火旺者,心悸心烦不寐,腰酸耳鸣,舌红少苔,脉细数。心脾两虚及心虚胆怯,表现为失眠,舌淡,脉细,其中前者多梦易醒,心悸,神疲,食少,舌淡苔薄,脉细无力;后者多梦易惊,胆怯心悸,舌淡苔薄,脉细而弦。

【病因病机】

1、情志所伤

2、饮食不节

3、病后、年迈

4、禀赋不足,心虚胆怯

总之,失眠病因虽多,但其主要病机不外心胆脾肾的阴阳失调,气血失和,以致心神失养或心神不安。失眠的实证多由心火炽盛,肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安所致,虚证多由心脾两虚,心虚胆怯,阴虚火旺,心神失养所致,但失眠久病可表现为虚实兼夹,或为瘀血所致,故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。

【诊断】

1.轻者入寐困难或睡而易醒,醒后不寐连3周以上,重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。

3.经各系统及实验室检查,未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

治疗原则

失眠实证宜泻其有余,如疏肝解郁,降火涤痰,消导和中。失眠虚证宜补其不足,如益气养血,健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志,如养血安神、镇惊安神、清心安神,配合精神治疗,消除紧张焦虑,保持精神舒畅。

分证论治

1)心火炽盛

症状:心烦不寐,躁扰不宁,口干舌燥,小便短赤,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数。

治法:清心泻火,安神宁心。

方药:朱砂安神丸

2)肝郁化火

症状:急躁易怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠,伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。

治法:清肝泻火,镇心安神。

方药:龙胆泻肝汤。若头晕目眩,头痛欲裂,不寐欲狂,大便秘结者,可用当归龙荟丸。

3)痰热内扰

症状:胸闷心烦不寐,泛恶、嗳气,伴有头重目眩,口苦,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清化痰热,和中安神。

方药:温胆汤,礞石滚痰丸,半夏秫米汤,保和丸。

4)阴虚火旺

症状:心悸不安,心烦不寐,腰酸足软,伴头晕,耳鸣,健忘,遗精,口干津少,五心烦热,舌红少苔,脉细而数。

治法:滋阴降火,清心安神。

方药:六味地黄丸合黄连阿胶汤,朱砂安神丸,天王补心丹。

5)心脾两虚

症状:多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩,伴有四肢倦怠,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。可见于外伤或产后失血过多者。

治法:补益心脾,养心安神。

方药:归脾汤。

6)心胆气虚

症状:心烦不寐,多梦易醒,胆怯心悸,触事易惊,伴有气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。

治法:益气镇惊,安神定志。

方药:安神定志丸合酸枣仁汤。血虚肝热不寐者也可用琥珀多寐丸;心肾不交者,虚阳上扰不寐者,可用交泰丸。

【预防与调摄】

本病因属心神病变,故尤应注意精神调摄,做到喜怒有节,解除忧思焦虑,保持精神舒畅;睡眠环境宜安静,睡前避免饮用浓茶、咖啡及过度兴奋刺激以及吸烟喝酒;注意作息有序,适当地参加体育活动,对于提高治疗失眠的效果,改善体质及提高工作、学习效率,均有促进作用。

有健康就有希望,有希望就有未来,卫生是健康之本,健康是财富之源。行为对健康和疾病发生发展的影响越来越清晰地呈现在人类面前,世界卫生组织(WHO)在2002年世界卫生报告中将改善人们的行为作为当前减少疾病风险的重要策略,而改善人民健康相关行为的任务主要是通过健康教育来完成。睡眠的健康教育有:

1、怎样合理休息?

(1)起居定时,生活规律,睡眠充足

(2)适量工作,避免过度疲劳

(3)变换脑力和体力劳动方式

(4)参加适宜文体娱乐活动

2、为保证睡眠质量,睡前应注意什么?

(1)不喝茶、咖啡,不吃过多东西,可饮少量开水或牛奶

(2)洗脸、刷牙、洗肢脚、开窗

(3)心情平静,不做剧烈运动

3、怎样的睡眠符合卫生要求?

(1)起居规律,按时睡觉或起床

(2)睡姿取右卧位,忌伏睡、蒙头或两手置于胸前仰卧

(3)枕头高度适中,忌过高或过低。

 

帮助睡眠的食物

 

失眠被看作是心理和情绪的因素所致,人们多依赖安眠药物来解决。然而对于青少年儿童、年老者、或年老者等人群来说,经常服用安眠药来帮助睡眠会因药物的副作用而影响大脑功能,出现记忆力减退﹑思维障碍等症。

叶圣陶先生说:“好的习惯对一个人很重要。”所以学生应养成一个良好的作息习惯,不要熬夜或睡懒觉。除了好的作息习惯,还可以通过饮食调节睡眠。

现代医学认为,夜晚的困倦程度与食物蛋白质中色氨酸的含量多少有关。色氨酸能促进大脑神经细胞分泌出一种血清素――――五羟色胺。它能使大脑的思维活动受到暂时抑制,从而产生困倦思睡的感觉。

在众多食物中,色氨酸含量高的食物首推小米。小米的蛋白质不含抗血清素的酪蛋白,同时又富含淀粉,可促进胰岛素的分泌,因而可提高进入脑内色氨酸的量。所以,晚上常喝小米粥有助安眠。

牛奶中色氨酸的含量亦很丰富,同样具有抑制大脑兴奋的作用。同时牛奶中含有乳糖﹑20多种人体需要的氨基酸﹑亚油酸及亚麻酸以及种类丰富的矿物质及维生素,这些物质能消除脑细胞的紧张状态。在睡前喝一杯牛奶也有利于睡眠。

在众多水果中,苹果﹑香蕉和梨是碱性食品,具有抗衰老作用。如因过度劳累而失眠,吃些水果则有消除疲劳及安眠的作用。

此外,食醋中含有丰富的有机酸,可促进糖的代谢,并使肌肉中的疲劳物质乳酸和丙酮酸分解,从而解除疲劳。因剧烈运动和劳累而不能安眠时,睡前用一匙食醋加温开水兑饮,也是一种经济有效的安眠良药。

真诚赞赏,手留余香
郭雅明
郭雅明 主任医师
河南省洛阳荣康医院 中西医结合精神科
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